Akutt hjertesvikt - lungeødem

• Akutt innsettende symptomer og funn forårsaket av strukturell eller funksjonell hjertesykdom
• Symptomene skyldes fall i hjertets minuttvolum og/eller økte intrakardielle trykk
• Sviktende funksjon relatert til: systolisk eller diastolisk dysfunksjon, rytmeforstyrrelser, eller misforhold mellom hjertets fylning og pumpemotstand (preload/afterload mismatch)
• Klassifisering: Akutt dekompensering av kronisk hjertesvikt, lungeødem (hypertensivt/ikke-hypertensivt), høyre ventrikkelsvikt og kardiogent sjokk.
• Ved akutt dyspné er væskedysdistribusjon vanligere enn væskeretensjon

De vanligste årsakene er koronarsykdom, hypertensiv krise, arytmier, akutte klaffefeil, lungeembolisme, Takotsubos kardiomyopati og myokarditt.

Pasientene innkommer vanligvis med ulike grader av dyspné, hemodynamisk instabilitet og arytmier. Pasientene kan inndeles i 4 grupper ut fra en klinisk vurdering av grad av lungestuvning og sviktende vevsperfusjon.

1. Stabil pasient (Tørre lunger, godt sirkulert)
2. Lungestuvning/ødem (Våte lunger, godt sirkulert)
   • Dyspné, takypné, hoste, ev. skummende ekspektorat, ofte hypertensjon, ofte takykardi.
3. Lavt minuttvolum/redusert organperfusjon (Tørre lunger, dårlig sirkulert)
   • Ofte ubesværet respirasjon, hypotensjon, kalde ekstremiteter, oliguri, uro, forvirring, somnolens, økende kreatinin, ALAT/ALP og laktat. Lav sentralvenøs O₂-metning.
   • OBS høyre ventrikkel-svikt: akutt nedreveggsinfarkt/høyre ventrikkel-infarkt, akutt lungeembolisme, pulmonal hypertensjon.
4. Kardiogent sjokk (Våte lunger, dårlig sirkulert), se også neste avsnitt.
   • Kombinasjon av lungestuvning og redusert organperfusjon
   • Hypotensjon, oliguri, stigende laktat, lav sentralvenøs O₂ metning
   • Lungestuvning, takykardi, nyresvikt, brystsmerter
   • Ev. ødemer, venestuvning, ascites, leverstuvning (ved dekompensering av kronisk hjertesvikt)

Ofte oppfattes hypertensive lungeødempasienter som kritisk syke, mens pasienter med redusert organperfusjon (men tørre lunger) overses, til tross for langt mer alvorlig prognose og komplisert behandling.

• Blodprøver: infarktstatus, arteriell blodgass med laktat, NT-pro-BNP <300 pg/ml (høy negativ prediktiv verdi).
• EKG: sjeldent normalt ved akutt hjertesvikt, OBS: ST-elevasjoner, rask atrieflimmer (høy positiv prediktiv verdi).
• Rtg. thorax: tegn til lungestuvning (høy positiv prediktiv verdi).
• Lungeultralyd: påviser stuvning og pleuravæske.
• Ekkokardiografi er særlig viktig ved bilyd med usikker årsak (aortastenose, mitralinsuffisiens, ventrikkelseptumruptur), samt for vurdering av regional hypokinesi som kan indikere akutt koronarokklusjon.
• Rask vurdering av erfaren hjertelege med klinisk undersøkelse og orienterende ekkokardiografi eller Vscan i akuttmottak er avgjørende for triagering, valg av behandling og diagnostikk av underliggende årsak.
• Differensialdiagnoser: se Dyspné.

Akutt hjertesvikt kan ha en dramatisk presentasjon og ofte er det nødvendig med akutt stabiliserende behandling av hypoperfusjon og lungestuvning i påvente av mer spesifikk behandling av underliggende årsak.

• CPAP, start i mottak ved lungeødem (intubasjon ved behov)
• Forsøk vasodilatasjon (ved systolisk BT over 90-100 mmHg)
• Unngå høye doser diuretika
• Volumterapi. Forsøk væskestøt ved lavt BT
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte: se eget avsnitt om Kardiogent sjokk.
• Bruk inotrope medikamenter med forsiktighet

• Behandle underliggende årsak:
  • Revaskularisering er helt sentralt ved iskemisk årsak, spesielt ved kardiogent sjokk
  • Konvertering av takyarytmier, evt. frekvenskontroll ved atrieflimmer (OBS: gå forsiktig og gradvis til verks ved langvarig atrieflimmer, bruk primært amiodarone, evt. digoksin)
  • Blodtrykkssenking med nitroglycerin/nitroprussid ved hypertensivt lungeødem
  • Temporær pacing / β-stimulering / ekstern pacing ved bradykardi/blokk
  • Akutt kirurgi ved mekaniske komplikasjoner som papillemuskelruptur, mitralprolaps, ventrikkelseptumruptur, myksom eller aortadisseksjon
  • Sirkulasjonssvikt: behandle utløsende årsak: sepsis, anemi, lungeemboli, tyreotoksikose, intoksikasjoner etc.

Kriterier for overflytting til Hjerteovervåkning: Respirasjonssvikt med bruk av aksessorisk muskulatur og respirasjonsfrekvens >25/min, oksygenmetning ≤90 % til tross for O₂-tilførsel eller behov for intubasjon, hjertefrekvens ≤40 eller >130, tegn på hypoperfusjon eller hypotensjon med systolisk blodtrykk ≤90 mmHg.

Tidlig intubasjon vurderes ved respirasjonssvikt (PaO₂ < 8,0 kPa, PaCO₂ >6,65 kPa, pH < 7,35) og manglende effekt av non-invasiv ventilering.

Vurder behandlingsnivå hos skrøpelige pasienter.

Lungeødem ("våte lunger"):

• Pasienten i halvt sittende stilling. Grov venflon, blærekateter etter start av medikamentell behandling.
• CPAP/NIV/OptiFlow-behandling, alternativt O₂ på maske (OBS: KOLS), ev. overtrykksbehandling/intubasjon.
• Morfin 5 mg i.v. Smertelindring, sedasjon, sentralvenøs dilatasjon.
• Vasodilatasjon (ved hypertensivt lungeødem):
  • Nitroglycerin-infusjon (0,1 mg/ml) startes på 0,2 µg/kg/min og økes raskt til tilfredsstillende effekt under kontroll av BT, deretter reduksjon til vedlikeholdsdose. Forsiktighet ved aortastenose og ved nedreveggsinfarkt som trenger større fylning (venedilatasjon i lave doser, arterioledilatasjon ved høyere doser).
  • Nitroprussid (startdose: 0,25 µg/kg/min) gir mer uttalt vasodilatasjon (balansert arteriole- og venedilatasjon) og mange pasienter øker slagvolumet pga reduksjon i afterload
• Furosemid 5-40 mg i.v. gis i tillegg ved behov. Gir rask reduksjon av preload. Den diuretiske effekten kommer senere. OBS: En del pasienter er hypovoleme og trenger væske (redistribusjon av væske til lungene).
• Rask atrieflimmer og redusert venstre ventrikkelfunksjon: Amiodarone (Cordarone®) 300 mg i.v. etterfulgt av infusjon 900 mg/24 timer. Alternativt eller i tillegg: Digitalisering. Forsiktighet med betablokker ved redusert systolisk funksjon.

Lavt minuttvolum ("tørre lunger, dårlig sirkulert"):

• Væsketilførsel
• Reduksjon/seponering av diuretika, aldosteronantagonist, ACE-hemmer/ARB ved lavt BT og nyresvikt. Reduser betablokker til lav dose, men forsøk å unngå seponering dersom det ikke foreligger et kardiogent sjokk.
• Ved tegn til alvorlig, sviktende organperfusjon:
  • Vurder inotropi og aortaballongpumpesamt invasiv monitorering (PICCO, Swan-Ganz-kateter).
• Ev. temporær pacemaker ved alvorlig bradykardi. Ved langtidsbehov kan en vurdere å legge temporær ledning til høyre ventrikkel eller atriet (ved god AV-overledning) via vena jugularis. Kontakt pacemakersenteret.
• OBS høyre ventrikkel-svikt (akutt nedreveggs-/høyre ventrikkel-infarkt, akutt lungeembolisme, pulmonal hypertensjon). Vær varsom med diuretika og vasodilatasjon, oppretthold fylning av høyre ventrikkel, men unngå høyt sentralt venetrykk som vil øke risiko for lever- og nyresvikt pga. sentralvenøs stuvning. Mål for CVP 8-12 mmHg. Start noradrenalin ved MAP < 65 mmHg. Forsiktig med høy PEEP hos pasienter på respirator/NIV.

Kardiogent sjokk ("våte lunger, dårlig sirkulert"):

• Se Kardiogent sjokk. Ofte kombinasjon av lungestuvning og lavt minuttvolum, men en ser også kardiogent sjokk uten uttalt stuvning ved eks. høyre ventrikkelsvikt/biventrikulær svikt