Schistosomiasis

Schistosomiasis er den desidert vanligste ikteinfeksjonen (flatmarkinfeksjonen) og en av de vanligste parasittinfeksjonene hos mennesket. Det er en relativt vanlig importsykdom fra Afrika sør for Sahara. Personer som har vært eksponert for ferskvann kan bli smittet og bør utredes med serologi og ev. med mikroskopi eller molekylærgenetiske tester. Behandles med prazikvantel. 

Minst 90 % forekommer i Afrika. Importinfeksjoner fra andre endemiske områder er uvanlig. Det er sju humanpatogene arter hvorav Schistosoma haematobium og S. mansoni er vanligst.
Artene har ulik geografisk utbredelse:

• Afrika (S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum og S. guineensis)
• Midt-Østen (S. haematobium)
• Latin-Amerika (S. mansoni)
• Kina, Filippinene og Sulawesi (S. japonicum)
• Laos og Kambodsja (S. mekongi)
• Malaysia-halvøya (S. malayensis)

Parasittlevetid: median 7 år, inntil 30 år.

Smitter via hudkontakt (bading, vassing, rafting etc.) i ferskvann.

Ferskvannssnegler er mellomverter.

S. haematobium er årsak til 80 % av alle schistosomiasis-infeksjoner og gir urogenital schistosomiasis, mens de andre artene gir intestinal sykdom.

Cerkariedermatitt/svømmekløe
Debuterer maksimum 1-3 dager etter eksponering med varighet opptil 1-2 uker. Kløende papulært eller urtikarielt utslett rett etter vannkontakt der parasittene har penetrert huden. Kan også skyldes ikke-humane Schistosoma spp som også forekommer i Norge.

Akutt infeksjon (Katayama feber)

Debuterer fra 2-12 uker etter eksponering med varighet fra noen dager til uker. Ofte asymptomatisk. Symptomer vanligst hos de som ikke er eksponert tidligere (reisende på besøk eller små barn som vokser opp i endemiske områder). Immunreaksjon med feber, sykdomsfølelse, fatigue, urtikaria, angioødem, tørrhoste, muskel- og leddverk, magesmerter, diaré og eosinofili.

Kronisk infeksjon

Kan være asymptomatisk, men så lenge ormen(e) legger egg, kan symptomer oppstå pga. kumulativ opphopning av egg som retineres i vevet og lokal betennelsesreaksjon på disse. Symptomatisk infeksjon ses oftest hos folk fra endemiske områder. Symptomene og organpåvirkningen avhenger av lokalisasjonen til de retinerte eggene, dvs. i GI-traktus, lever, milt, urinveiene, genitaltraktus, lunger eller CNS. Alvorlighetsgrad avhenger av antall egg i vev, lokalisasjonen, varighet og intensitet av eksponering, og immunrespons. Systemiske symptomer med fatigue, anemi, kognitiv påvirkning og ev. veksthemming sees hos barn ved kraftige/langvarige infeksjoner i endemiske områder. Noen har eosinofili.

Intestinal schistosomiasis (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum).

Kroniske eller intermitterende magesmerter, anoreksi og diaré. Blødning og jernmangel ved uttalt infeksjon. Granulomatøs betennelse og polyppdannelse, ev. obstruksjon eller strikturer. Ektopiske egg i andre organer.

Hepatosplenisk schistosomiasis

Hos barn og ungdom ses reversibel granulomatøs betennelse rundt retinerte egg i lever, med hepatosplenomegali og normal leverfunksjon. Hos voksne ses irreversibel periportal fibrose med portal hypertensjon og splenomegali, shunting og varicer, men leverfunksjon er vanligvis bevart.

Pulmonal schistosomiasis

Egg i lungearterioler der de forårsaker granulomatøs arteritt. Kan være reversibelt eller utvikle seg til irreversibel pulmonal hypertensjon og cor pulmonale.

Urogenital schistosomiasis (S. haematobium fra Afrika eller Midt-Østen).

Terminal hematuri og/eller pyuri, ev. hematospermi. Pollakisuri og dysuri vanlig. Polypper i urinblæra er reversible før fibrosering og kalsifisering. Ureterstrikturer med komplikasjoner over tid. Økt risiko for blærekreft.

Hos kvinner ses cervicitt, typiske lesjoner, vaginitt, postkoital blødning, ektopisk graviditet og infertilitet, samt økt risiko for smitte med hiv.

Menn kan utvikle prostatitt og betennelse i sædblærene.

Immunkompleksmediert glomerulopati og nefrotisk syndrom forekommer også.

Nevroschistosomiasis

Skyldes ektopiske ormer med eggutskillelse, noe som gir intens lokal immunrespons. Myelitt er vanligst, men intracerebrale lesjoner forekommer også.

Ved akutt schistosomiasis ses eosinofili, utslett, ev. lungefortetninger. Serologi og mikroskopi eller PCR av urin eller avføring er oftest negative i dette stadiet. Nytten av PCR i serum er uavklart. Analysen er under utprøving; konferer Mikrobiologisk avd., HUS, eller Nasjonal referansefunksjon for molekylærgenetisk parasittdiagnostikk, Mikrobiologisk avd., OUS.

Serologi

Serologi blir ofte positiv innen 8 (-12) uker etter siste eksponering, er mer sensitiv enn mikroskopi eller PCR i urin eller feces, og bør alltid gjøres. Negativ serologi hos tidligere ikke-eksponerte individer 12 uker etter siste mulige eksponering taler sterkt mot schistosomiaisis. Serologi kan ikke skille mellom aktive og gjennomgåtte infeksjoner og kan heller ikke skille mellom de ulike artene.

Prøvemateriale: Serum, send minst et serumglass. Utføres per i dag ved UNN og OUS.

• OUS, Ullevål, utfører en kvantitativ indirekte hemaglutinasjonstest som kan påvise serum-antistoff (IgG) mot S. mansoni, S. haematobium eller S. intercalatum. Ved mistanke om S. japonicum eller S. mekongi (sjelden aktuelt), sendes serum primært til UNN.
• Nasjonal referansefunksjon for serologisk parasittdiagnostikk, UNN utfører to ulike serologiske tester:
• Antistoffpåvisning av IgM og IgG mot voksne ormer med immuno-kromatografisk hurtigtest (ICT).
• Antistoffpåvisning av IgG mot voksne ormer og egg med enzym-immunoassay (EIA/ELISA).

Dersom kun én av testene blir positiv (som oftest ICT-testen), kan dette være en falsk positiv reaksjon, og prøven sendes til Folkhälsomyndigheten i Sverige for konfirmerende test.

Det antas at serologi også fungerer godt for S. japonicum og S. mekongi, men dokumentasjonen er relativt svak.

Schistosoma CAA (circulating anodic antigen) i serum

Schistosoma CAA (circulating anodic antigen) i serum påviser antigen fra levende mark. Positiv test er en sterk indikasjon på behandlingstrengende, aktiv infeksjon med levende orm(er). Nyttig ved usikkerhet om aktiv infeksjon eller gjennomgått infeksjon med persisterende antistoffer hos personer vokst opp i endemisk område. Komplikasjoner til retinerte egg kan progrediere etter at ormene er døde, men CAA vil da ikke være forhøyet. Kan også brukes som test for behandlingsrespons. Serum (minst 1 mL) sendes Nasjonal referansefunksjon for serologisk parasittdiagnostikk, UNN for videresending til Universitetet i Leiden, Nederland.

PCR 

Schistosoma spp. DNA-PCR analyseres per i dag ved Nasjonal referansefunksjon for molekylærbiologisk parasittdiagnostikk, OUS, og ved Haukeland universitetssykehus. Vanligvis ikke positiv før 6-12 uker etter eksponering.

Prøvemateriale

Urin, feces, biopsi (cervix, rektum, urinblære, annet), vaginal lavage, ev. serum etter avtale med laboratoriet. Oppbevares kjølig og sendes hurtigst mulig (i romtemp).

Analysen påviser Schistosoma DNA (fra egg) fra artene S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. guineensis, S. japonicum og S. mekongi vha. generell PCR (S. genus), og kan påvise og skille mellom artene S. haematobium og S. mansoni vha. spesifikke PCR-analyser. Analyseoppsett og tolkning av analyseresultat er avhengig av type prøvemateriale og endemisk område (antatt ervervelsessted), opplysninger om reiseanamnese er derfor viktig. PCR kan forbli positiv i måneder etter vellykket behandling grunnet DNA fra retinerte egg og er derfor mindre egnet som kontrollanalyse etter behandling.

Tarm-schistosomiasis

Avføringsprøver til eggpåvisning (mikroskopi og PCR) kan bli positive først så sent som 10-12 uker etter eksponering.

• Feces-mikroskopi for påvisning av egg til lokalt mikrobiologisk laboratorium. Helst ufiksert feces (mtp. ev. PCR), alternativt fiksert feces (formalin, Ecofix e.l.), fortrinnsvis 3 prøver tatt på 3 påfølgende dager pga. variasjon i eggutskillelse over tid.
• Schistosoma spp. DNA-PCR i feces. Ufiksert feces uten tilsetning, fortrinnsvis 3 prøver tatt på 3 påfølgende dager.

Hvis man planlegger koloskopi som utredning av tarmplager hos Schistosoma-eksponerte personer, send også biopsier til mikrobiologisk undersøkelse.

Urinveis-schistosomiasis

Positiv urin-strimmel på blod er vanlig, ev. makroskopisk hematuri og/eller hematospermi.

• Urin-mikroskopi for påvisning av egg til lokalt mikrobiologisk laboratorium. Følg lokale prøvetakningsanvisninger. «4-timers urin» samlet i urinkonteiner mellom kl. 10-14 (høyest eggutskillelse).
• Schistosoma spp. DNA-PCR i urin. 10-20 mL i urinprøveglass.

Pasienter fra endemiske områder som er henvist urolog for cystoskopi pga. hematuri, må få tatt vevsprøver til PCR etter at urin er sendt til mikroskopi og PCR.

Genital schistosomiasis

Viktig differensialdiagnose hos kvinner fra endemiske områder med utflod, med eller uten blod, dyspareuni og infertilitet. Visuell inspeksjon/kolposkopi av cervix kan vise sandflekker (sandy patches), lettblødende slimhinner, og ligne på premaligne/maligne celleforandringer.

Gynekologiske symptomer eller funn kombinert med positiv prøve (serologi, CAA eller urin-PCR) er tilstrekkelig for behandling.

• Cervicovaginal lavage. Cervix og vaginalvegg dusjes minst to ganger med 5 mL fysiologisk saltvann. Væsken suges så opp fra fornix posterior og tas over på prøveglass. Sendes til Schistosoma spp. DNA-PCR, seksuelt overførbare agens og histologisk undersøkelse.
• Biopsi av lesjoner i cervix/prostata (predileksjonssteder) deles i to:
  • på formalin til histologisk undersøkelse. Egg kan ligge i clusters. Biopsien bør skjæres opp i flere snitt.
  • på litt NaCl for Schistosoma spp. DNA-PCR. En bit av biopsien kan skvises mellom to objektglass til mikroskopi hvis trenet mikroskopør er tilgjengelig. Alternativt kan preparatet videresendes referanselab.
• Sæd til Schistosoma spp. DNA-PCR

Akutt infeksjon

• Steroider, ev. anti-histaminer, ved uttalte plager.
• Prazikvantel (PRZ) har best effekt på voksne ormer, slik at effekten av tidlig behandling med prazikvantel er usikker. I tillegg reduserer steroider serumnivå av prazikvantel med inntil 50%. Noen anbefaler likevel en dagsdose PRZ før 12 uker etter eksponering, men først etter de akutte symptomene har gått tilbake med steroider, og man må i så fall gi en dose til > 12 uker etter siste eksponering.

Prazikvantel: 

• Dosering av Prazikvantel (Biltricide^®, tablett à 600 mg) 40 mg/kg/dag (tilsvarer 6-8 tabletter til de fleste voksne pasienter) delt på 2-3 doser.
• Tas med mat.
• Repeteres én gang hvis første døgndose ble gitt før 12 uker etter siste mulige eksponering.
• PRZ virker mot alle species, men det anbefales høyere dose (60-75 mg/kg/d) ved S. japonicum, S. malayensis eller S. mekongi. Noen mener også at de andre species bør behandles med 60 mg/kg/d for å redusere risikoen for behandlingssvikt, men dette er uavklart.

Bivirkninger: Kvalme, oppkast, diaré.

Asymptomatiske

• Personer fra ikke-endemiske områder med positiv serologi ved screening etter ferskvannskontakt på reise: PRZ 40 mg/kg/dag tidligst 12 uker etter siste mulige eksponering.

Kronisk stadium

• PRZ 40 mg/kg med mat delt på 2–3 doser med noen timers mellomrom > 12 uker siden siste mulige eksponering. Oppgis å ha 80-90 % effektivitet. Noen anbefaler derfor å repetere denne dosen én gang, dvs. totalt to døgndoser.
• Ved S. mekongi, S. malayensis eller S. japonicum anbefales høyere dose, 60–75 mg/kg/d. Behandlingen repeteres ved vedvarende eggutskillelse > 6 uker etter behandling.
• Patologi kan forverres etter behandling (f.eks. hydronefrose). Irreversibilitet av kroniske arrforandringer må påregnes, men delvis tilbakegang av leverfibrose er rapportert etter behandling av S. mansoni-infeksjon. Tilbakegang av blærepolypper etter behandling av S. haematobium er vanlig.

Nevroschistosomiasis

• Antiparasittær behandling av nevroschistosomiasis kan utløse alvorlig/fatal inflammasjon og bør avventes.
• Når det igangsettes, må man først starte antiinflammatorisk med dexametason og antiepileptisk profylakse, se spesiallitteratur og konf. spesialistsenter.

Ved parasittologisk påvist sykdom (mikroskopi eller PCR): 3 urin/feces-prøver > 3 mnd. etter siste dose PRZ. Man kan se utskillelse av døde egg etter effektiv behandling. Noen kan skille mellom levende og døde egg i histologimateriale og mikroskopisk, men dette gjøres i praksis sjelden. PCR forblir positiv i lang tid etter behandling og er vanskelig å vurdere resultatet av ved behandlingskontroll. Hvis eosinofili før behandling, ktr. eosinofile ved 3 og 6 mnd. Skal være normalisert ved 6 mnd.

Ved serologisk påvist sykdom (kun antistoff-påvist) er det uavklart om oppfølging er nødvendig. Antistoffer kan bestå i flere år etter behandling og har liten plass i oppfølging. Noen anbefaler ktr. eosinofile kort tid etter behandling i tilfelle kraftig reaksjon på døde parasitter og behov for antiinflammatorisk behandling, men da vil nok de fleste også ha symptomer. Hvis dette skjer, ktr. eosinofile til normalisering.

Forbigående økning av eosinofile etter behandling er normalt, men vedvarende eosinofili bør utløse diagnostikk mtp. andre agens (spes. Strongyloides).

Ved tvil om behandlingsrespons: serum til Schistosoma CAA (Circulating anodic antigen) minst 3 mnd. etter behandling, se under diagnostikk.

Ved påvist lever- eller urogenital patologi initialt, bør dette kontrolleres av relevant spesialist, men det finnes ingen spesifikke retningslinjer for dette hos pasienter med komplikasjoner til kronisk schistosomiasis. En mulighet er ktr. urin-strimmel hos fastlege, f.eks. hver 6. mnd., med henvisning til cystoskopi ved hematuri. Behandling med PRZ ser ikke ut til å endre etablerte gynekologiske lesjoner, noe pasienten bør informeres om.

Andre implikasjoner

Alle med ferskvannskontakt i endemiske områder bør screenes for å forebygge kronisk morbiditet, f.eks. mindreårige og familie med samme eksponering eller andre i reisefølget.