Schistosomiasis

Sør-Amerika (Schistosoma mansoni), Øst-Asia (S. japonicum og S. mekongi), og Afrika (S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum og S. guineensis). Parasittlevetid median 7 år. Smitter via hudkontakt (bading, vading) i ferskvann, også ved kortvarig kontakt som ved rafting. Ferskvannsnegler mellomverter.

Akutt stadium

• Cerkariedermatitt/svømmekløe etter vannkontakt (ikke hos alle).
• Katayama syndrom (sneglefeber) 2-8 uker etter eksposisjon. Symptomer/funn: Urticaria, astma, tørrhoste, feber, muskel-leddverk, diare, eosinofili.

Kronisk stadium

Intestinal (Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. intercalatum). Kronisk tarminfeksjon med eller uten symptomer. Evt. slimet, småklattet avføring, tenesmer. Ektopiske foci andre organer (lever, CNS inklusive ryggmarg, genitalia, o.a).

Urogenital (S. haematobium). Kronisk urogenital infeksjon, hematuri, dysuri, cervicitt, vaginitt, postcoital blødning, tubeokklusjon. Hydronefrose, hematospermi, prostatitt. Disponerer for blærecancer.

Akutt stadium (2- 8 uker etter eksponering)

Eosinofile, leverprøver.

Ikke indikasjon for urin- og avføringsprøver før 10- 12 uker etter eksponering.

Serologi

Serologi kan ikke forventes å bli positiv før 8 uker etter eksponering, og i noen tilfeller så sent som 12 uker etter. Ved ferskvannskontakt i endemisk område, klinisk mistanke og negativ serologi før 12 uker, bør den repeteres. Serologi kan være pos. ved Katayama-feber og før egg kan påvises. Se serologi under kronisk stadium for analyse/prøveforsendelse.

Serologi

Prøvemateriale: Serum, minimum 300 µL. Utføres ved to laboratorier i Norge.

• OUS, Ullevål, utfører en kvantitativ indirekte hemagglutinasjonstest som kan påvise serum-antistoff (IgG) mot Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium eller Schistosoma intercalatum. Kort svartid. Alle prøver videresendes også til nasjonal referanselab (se under). Ved mistanke om japonicum eller mekongi (sjelden aktuelt), sendes serum primært til UNN.
• Nasjonal referanselaboratorium for serologisk parasittdiagnostikk ved UNN (OUS-rekvisisjon kan benyttes) utfører to ulike serologiske tester.
  • Antistoffpåvisning av IgM og IgG mot voksne ormer med immuno-kromatografisk hurtigtest (ICT) (Sensitivitet 96 %, spesifisitet 79-83 % )
  • Antistoffpåvisning av IgG mot voksne ormer og egg med enzyme immunoassay (EIA/ELISA) (Sensitivitet 71-76 %, spesifisitet 99 %).

Dersom kun en av testene blir positiv (som oftest ICT-testen), kan dette være en falsk positiv reaksjon, og prøven sendes til Sverige for konfirmerende test med immunofluoresens-metode før endelig svar utgis.

Tarm-schistosomiasis

Fæces-mikroskopi mtp. egg ved Infeksjonsmed. lab. og MIKA. Avføringsprøver tidligst 10-12 uker etter antatt eksponering. 3 avføringsprøver tas 3 påfølgende dager (helst fersk faeces som det også kan gjøres PCR på, eller fiksert faeces med på 4 % formalin/Para-Pak EcoFix ved lang transporttid).

Schistosoma sp. DNA (PCR) i avføring (se nedenfor)

Koloskopi aktuelt ved negative avføringsprøver og vedvarende mistanke om sykdom, eller ved mistanke om komplikasjon (striktur).

Urinveis-schistosomiasis

Positiv urinstix på blod er vanlig, evt. hematospermi.

Urin-mikroskopi «4 timers urin» samles i en urinkontainer i tidsrommet 10- 14 (ev. døgnurin oppbevares i kjøleskap hjemme, samlekontainere kan fås på Infeksjonspoliklinikken), urinsamling over 3 dager i 3 separate kontainere. PCR-analyse i urin (se nedenfor).

Cystoskopi aktuelt ved negativ urinmikroskopi og PCR, vedvarende mistanke om sykdom eller komplikasjoner (striktur, malignitet).

Genital schistosomiasis

Biopsi av lesjoner i cervix/prostata (predileksjonssteder). Visuell inspeksjon/kolposkop av cervix kan vise sandflekker (sandy patches), lettblødende slimhinner. Biopsier deles i tre:

• fersk biopsi presses mellom 2 objektglass og ses på umiddelbart pluss ev. en dråpe Trypanblått for å skille levende/døde egg (døde egg blir svarte)
• sendes på formalin til histologi (obs egg kan ligge i clusters, ev. skjæres biopsien flere ganger).
• til PCR på NaCl (se nedenfor), slik at biopsien er dekket i litt NaCl for ikke å tørke ut.

Schistosoma sp. DNA-PCR (alle species tilgjengelig) sendes til mikrobiologisk avdeling, Ullevål

Tidligst 8-10 uker (gjerne >12 uker) etter eksponering. Sendes i romtemp eller nedkjølt ved >1 døgns transporttid. Følgende arter kan påvises; S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. guineensis, S. japonicum og S. mekongi. Hvilket analyseoppsett som velges, er avhengig av reisedestinasjon til pasienten, og god reiseanamnese er nødvendig.

PCR kan benyttes på følgende prøvematerialer:

• Spot-urin uten tilsetning (10-20 ml), tatt mellom kl. 10-14 (størst utskillelse av egg). Ta terminal urinporsjon. 1 prøve er tilstrekkelig.

• Fæces: Sterilt glass uten tilsetning, 3 prøver tatt på 3 påfølgende dager. Mikroskoperes også mtp. andre parasitter.
• Biopsi: Rektum/cervix/annet: På sterilt glass med ca. 1ml sterilt saltvann.
• Serum: Ikke-validert, men under utprøving

Schistosoma CAA (circulating anodic antigen) i serum

Påviser levende mark. Ved usikkerhet om aktiv infeksjon eller gammel infeksjon med persisterende antistoffer: serum til Schistosoma CAA, sendes UNN for videresending til Universitet i Leiden

Radiologi

Mistanke om alvorlig patologi: CT/ultralyd lever, blære og urinveier; CT/MR av CNS inkl. medulla.

Akutt stadium

Initialt kun symptomatisk behandling med anti-histaminer, ev. steroider ved uttalte plager da prazikvantel (PRZ) kun har sikker effekt på voksne ormer. I kronisk fase (påvisning av egg i urin/avføring eller >3 mnd. etter siste eksponering) gis PRZ (Biltricide®, tablett à 600 mg) 40-60 mg/kg/dag (tilsvarer 6-8 tabletter til de fleste voksne pasienter) delt på 2-3 doser. Tas med mat. Repeteres én gang neste dag eller senere hvis < 3 mnd. siden siste eksponering. PRZ virker mot alle species. Bivirkninger: Kvalme, oppkast, diare. OBS! Prednisolon reduserer serum-nivå av PRZ opp mot 50 %.

Asymptomatiske

Turister med positiv serologi ved screening: PRZ 40-60 mg/kg/dag (som over).

Kronisk stadium (nesten utelukkende hos innvandrere fra endemiske områder):

PRZ 40-60 mg/kg med mat delt på 2-3 doser med noen timers mellomrom. 80-90 % effektiv; gjentas neste dag. Behandlingen repeteres ved vedvarende eggutskillelse >6 uker etter behandling. Patologi kan forverres etter behandling (obs hydronefrose). Irreversibilitet av lesjoner må påregnes, men delvis tilbakegang av leverfibrose er rapportert etter behandling av S. mansoni-infeksjon.

Antiparasittær behandling av nevroschistosomiasis kan utløse alvorlig/fatal inflammasjon og bør avventes og evt. foregå under antiinflammatorisk og antiepileptisk profylakse, se spesiallitteratur el. konf. spesialistsentra..

Oppfølgingskontroll

Ved parasittologisk påvist sykdom (mikroskopi eller PCR): 2-3 urin/faeces-prøver 3-4 uker etter siste dose PRZ. Ktr. eosinofile ved 3 og 6 mnd. Skal være normalisert ved 6 mnd. Ev. serologisk ktr. e. 24 mnd.

Ved serologisk påvist sykdom (antistoff-påvist): Eosinofile ved 7 dgr, 3 og 6 mnd. Ev. serologi ved 24 mndr.

Forbigående økning av eosinofile etter behandling er normalt, men vedvarende eosinofili bør utløse diagnostikk mtp. andre agens (spes. strongyloides).

Ved behandlingssvikt vil en kunne se en sekundær stigning av antistoffer, men kontroll-serologi etter behandling anbefales ikke siden antistoffene kan bestå i lang tid.

Ved tvil om behandlingsrespons: serum til Schistosoma CAA (Circulating anodic antigen), sendes UNN for videresending til Universitet i Leiden,

• prøve tatt før behandling og prøve tatt minst 3 måneder etter behandling.

Andre implikasjoner

Pårørende med ferskvannskontakt i endemiske områder bør screenes, spesielt mindreårige da kronisk morbiditet kan forebygges.