Drensrelatert CNS-infeksjon

Infeksjon relatert til permanent shunt eller ekstern drenasje av cerebrospinalvæske (CSF).

Permanent shunt

Permanent kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til peritoneum eller vena cava superior. Infeksjonsinsidens 4-17 %. Hyppigst med infeksjon i løpet av de første måneder etter at shunten er plassert som følge av peroperativ kolonisering.

• Ventrikkel-periotoneal (VP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer)
• Ventrikkel-atrial (VA)-shunt: utsatt for hematogen infeksjon ved bakteriemier.

• Lumbo-periotenal (LP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer)

Ekstern drenasje av CSF

Temporært kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til ekstrakorporal samlesystem.

• EVD: Ekstern ventrikkel drenasje. Infeksjonsrisiko avhengig av tid etter prosedyre.
• EVD som har ligget >10 dag medfører svært høy infeksjonsrate.
• LD: Lumbal-ekstern drenasje. Infeksjonsrisiko ca. halvparten av EVD.

Ofte lavvirulente infeksjoner med biofilmdannelse og vag symptomatologi. Sykehistorie, kliniske funn og spinalvæske må sees i sammenheng. Eneste symptom kan være shunt dysfunksjon. Traumer og blødninger kan i seg selv utløse feber og klassisk meningittklinikk.

Spinalvæskefunn

Vanskelig å vurdere da traume, kirurgi og blødning i seg selv kan gi både meningial irritasjon, høyt CSF celletall og lav CSF glukose. Lavt CSF celletall og normal CSF glukose utelukker heller ikke lavvirulent infeksjon.

Infeksjonsindikatorer

• CSF leukocyttall > 250 x10*6/l: NB Ingen absolutt cut-off, vektlegg endringer/økning, men sjelden så høye verdier hvis ikke infeksjon, selv ved posttraumatiske eller postkirurgiske situasjoner.
• Rask økning i CSF leukocyttall eller uventet økning i andre infeksjonsparametere (CRP, pro-calcitonin, temperatur).
• CSF laktat > 4 mmol/l
• CSF/plasma glukose-ratio < 0,35
• Sammenfallende mikrobefunn fra distal kateterende og spinalvæske ved lumbalpunksjon.

Bakteriologi

• Lumbalpunksjon utføres hos alle ved mistenkt infeksjon.
• Spinalvæsken er hypoton med rask nedbryting av celler og bakterier. Prøve må derfor ha raskest mulig transporttid til lab (ring og avtal).
• MIKA (mikrobiologi): dyrkning, akridinorange-/gram-farging, nukleinsyrepåvisning.
• Medisinsk biokjemi: celler, glukose, laktat.
• Infeksjonslege (tilsynsoverlege eller bakvakt): et ekstraglass for evt. mikroskopi og pneumokokkantigen.
• Prøvetagning fra EVD/LD:
• Første ml kastes, prøve tas sterilt av intensivsykepleiere (egen prosedyre finnes for dette på intensiv).
• Fordeles som spinalvæske fra lumbalpunksjon (se over)
• Prøvetagning fra permanent shunt:
• Nåleaspirasjon fra shuntreservoir (skal utføres av nevrokirurg).
• Hvis shunt fjernes, send distale kateter (4-5 cm) i sterilt prøverør med max. 5 ml steril NaCl til MIKA. Varsle mikrobiolog før forsending. Oppbevares kjøleskap i påvente av transport.
• Repeterende funn større positiv prediktiv verdi enn enkeltfunn mtp. infeksjon.
• Samme mikrobe påvist ved lumbalpunksjon og fra shunt/EVD-prøve kan bekrefte infeksjon, men lumbalpunksjonsprøve kan også være dyrkningsnegativ ved lavvirulente shuntinfeksjoner.
• Vanligste mikrobefunn ved EVD/LD infeksjoner: Koagulase negative stafylokokker (KNS) 63 %, S. aureus 11 %, Cutibacterium acnes ca. 15 %, Gramnegative stavbakt. < 10 % og Candida spp. < 1%
• Vanligste mikrobefunn ved permanent shunt infeksjon: Koagulasenegative stafylokokker (KNS), men 30 % tarmmikrober (enterokokker, peptostreptokokker, Gramnegative stavbakt.)

Initial behandling av EVD/LD infeksjoner før bakteriologisvar foreligger

Bør dekke Stafylococcus aureus, KNS, Cutobacterium og Gramnegative stavbakt.

Vankomycin 25-35 mg/kg metningsdose IV (max enkeltdose 2 g), vedlikeholdsdose 30-60 mg/kg fordelt på 2-3 døgndoser*

OG

Cefotaksim 3g x 4 IV (eller Ceftriakson 4 gram x 1)

• Hvis høy risiko for ESBL eller Pseudomonas: Meropenem 2 g x 3 IV

Seponer antibiotika hvis infeksjon ikke kan bekreftes.

Juster behandling i samråd med infeksjonmedisiner i tilsynsfunksjon når dyrkningssvar foreligger.

* Dosering må tilpasses bunnspeil (15-20 mg/L). Neurokirurgiske traumepasienter kan ha særskilt høy renal clearance av vankomycin.

Fjerning av infisert shunt

• EVD/LD fjernes om mulig ved bekreftet infeksjon
• Permanent shunt er anbefalt fjernet ved bekreftet infeksjon:
• Ny shunt bør først re-implanteres når CSF er sterilisert.
• Anbefalt er to-trinns prosedyre med shuntfjerning etterfulgt av ny shuntimplantasjon (etter 7 – 30 dager) med eller uten EVD/ETV (endoskopisk tredjeventrikkel stomi) i shuntfri periode. > 90 % kurasjonsrate.
• Hvis umiddelbar reinnleggelse er nødvendig (ett-trinns prosedyre): Kurasjonsrate < 50 %, lengre behandlingstid (uker) og tillegg av Rifampicin ved stafylokokkinfeksjon.
• Ved ikke-fjernet inneliggende kateter: tillegg av Rifampicin dersom stafylokokkinfeksjon. Primær kurasjonsrate er meget lav, behov for forlenget behandlingstid.

Behandlingsvarighet

Avhenger av klinisk forløp, mikrobe og om kateter kan beholdes eller fjernes.

Opprinnelig shunt ikke fjernet: 14 dagers behandlingstid etter negativ dyrkning.

Opprinnelig shunt er fjernet: I utgangspunkt 5-7 dager behandlingstid etter negativ dyrkning, men minimum 10 dager hvis S. aureus. Ved KNS og C. acnes kan behandlingstiden være kortere enn 5 dager.

Intratekal tilleggsbehandling

• Vurderes ved behandlingssvikt, ved multiresistente mikrober eller dersom shunt ikke kan fjernes.
• Indikasjon, volum og administrasjon bestemmes i samråd med nevrokirurg og farmasøyt på intensivavdeling.

• Aktuelle intratekale antibiotika:
• Vankomycin 10-20 mg daglig ved Grampositiv etiologi
• Gentamicin 4-10 mg/dag ved Gramnegativ etiologi.
• Kolistin 10 mg daglig (125 000 E) ved Gramnegativ etiologi og multiresistens.
• All antibiotika som gis intratekalt skal være uten konserveringsmiddel og andre tilsetningsstoffer, må evt. spesialbestilles.
• Aldri betalaktamantibiotika intratekalt!