Drensrelatert CNS-infeksjon

Infeksjon relatert til permanent shunt eller ekstern drenasje av cerebrospinalvæske (CSF).

Permanent shunt

Permanent kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til peritoneum eller vena cava superior. Infeksjonsinsidens 4-17 %. Hyppigst med infeksjon i løpet av de første måneder etter at shunten er plassert som følge av peroperativ kolonisering.

• Ventrikkel-periotoneal (VP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer)
• Ventrikkel-atrial (VA)-shunt: utsatt for hematogen infeksjon ved bakteriemier.

• Lumbo-periotenal (LP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer)

Ekstern drenasje av CSF

Temporært kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til ekstrakorporal samlesystem.

• EVD: Ekstern ventrikkel drenasje. Infeksjonsrisiko avhengig av tid etter prosedyre.
• EVD som har ligget >10 dager medfører svært høy infeksjonsrate.
• LD: Lumbal-ekstern drenasje. Infeksjonsrisiko ca. halvparten av EVD.

Ofte lavvirulente infeksjoner med biofilmdannelse og vag symptomatologi. Sykehistorie, kliniske funn og spinalvæske må sees i sammenheng. Eneste symptom kan være shunt dysfunksjon. Traumer og blødninger kan i seg selv utløse feber og klassisk meningittklinikk.

Spinalvæskefunn

Vanskelig å vurdere da traume, kirurgi og blødning i seg selv kan gi både meningial irritasjon, høyt CSF celletall og lav CSF glukose. Lavt CSF celletall og normal CSF glukose utelukker heller ikke lavvirulent infeksjon.

Infeksjonsindikatorer

• CSF leukocyttall > 250 x10*6/lL: NB Ingen absolutt cut-off, vektlegg endringer/økning, men sjelden så høye verdier hvis ikke infeksjon, selv ved posttraumatiske eller postkirurgiske situasjoner.
• Rask økning i CSF leukocyttall eller uventet økning i andre infeksjonsparametere (CRP, prokalcitonin, temperatur).
• CSF laktat >4 mmol/l
• CSF/plasma glukose-ratio < 0,35
• Sammenfallende mikrobefunn fra distal kateterende og spinalvæske ved lumbalpunksjon.

Bakteriologi

• Lumbalpunksjon utføres hos alle ved mistenkt infeksjon.
• Spinalvæsken er hypoton med rask nedbryting av celler og bakterier. Prøve må derfor ha raskest mulig transporttid til lab (ring og avtal).
• MIKA (mikrobiologi): dyrkning, akridinorange-/gramfarging, nukleinsyrepåvisning.
• Medisinsk biokjemi: celler, glukose, laktat.
• Infeksjonslege (tilsynsoverlege eller bakvakt): et ekstraglass for ev. mikroskopi og pneumokokkantigen.
• Prøvetagning fra EVD/LD:
• Første ml kastes, prøve tas sterilt av intensivsykepleiere (egen prosedyre finnes for dette på intensiv).
• Fordeles som spinalvæske fra lumbalpunksjon (se over)
• Prøvetagning fra permanent shunt:
• Nåleaspirasjon fra shuntreservoir (skal utføres av nevrokirurg).
• Hvis shunt fjernes, send distale kateter (4-5 cm) i sterilt prøverør med maks. 5 ml steril NaCl til MIKA. Varsle mikrobiolog før forsending. Oppbevares kjøleskap i påvente av transport.
• Repeterende funn større positiv prediktiv verdi enn enkeltfunn mtp. infeksjon.
• Samme mikrobe påvist ved lumbalpunksjon og fra shunt/EVD-prøve kan bekrefte infeksjon, men lumbalpunksjonsprøve kan også være dyrkningsnegativ ved lavvirulente shuntinfeksjoner.
• Vanligste mikrobefunn ved EVD/LD infeksjoner: Koagulase negative stafylokokker (KNS) 63 %, S. aureus 11 %, Cutibacterium acnes ca. 15 %, gramnegative stavbakterier < 10 % og Candida spp. < 1%
• Vanligste mikrobefunn ved permanent shunt infeksjon: Koagulasenegative stafylokokker (KNS), men 30 % tarmmikrober (enterokokker, peptostreptokokker, gramnegative stavbakterier)

Initial behandling av EVD/LD infeksjoner før bakteriologisvar foreligger

Bør dekke Stafylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker, Cutibacterium og gramnegative stavbakterier.

Vankomycin 30 mg/kg metningsdose i.v. (max enkeltdose 2 g), etterfulgt av vedlikeholdsdose 15 mg/kg x 3 *

OG

Cefotaksim 3 g x 4 i.v.

• Hvis kontraindikasjon mot vankomycin, erstattes dette med linezolid 600 mg x 2 i.v.
• Cefriakson 4 g x 1 i.v. etterfulgt av 2 g x 2 er likeverdig med cefotaksim.
• Hvis høy risiko for ESBL eller Pseudomonas erstattes cefotaxim med meropenem 2 g x 3 i.v.
• Administreres som meropenem i.v. 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av meropenem 2 g x3. Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen, og denne og videre doser gis over 3 timer.
• Hvis penillinstraksallergi erstattes cefotaksim med ciprofloksacin 400 mg x 3 i.v.

Seponer antibiotika hvis infeksjon ikke kan bekreftes. Juster behandling i samråd med infeksjonmedisiner i tilsynsfunksjon når dyrkningssvar foreligger.

* Dosering må tilpasses bunnspeil (15-20 mg/L). Neurokirurgiske traumepasienter kan ha særskilt høy renal clearance som kan kreve justering og høye doser av vankomycin dose for å oppnå optimal serumkonsentrasjon.

Fjerning av infisert shunt

• EVD/LD fjernes om mulig ved bekreftet infeksjon
• Permanent shunt er anbefalt fjernet ved bekreftet infeksjon:
• Ny shunt bør først reimplanteres når CSF er sterilisert.
• Anbefalt er totrinns prosedyre med shuntfjerning etterfulgt av ny shuntimplantasjon (etter 7 – 30 dager) med eller uten EVD/ETV (endoskopisk tredjeventrikkel stomi) i shuntfri periode. >90 % kurasjonsrate.
• Hvis umiddelbar reinnleggelse er nødvendig (ettrinns prosedyre): Kurasjonsrate < 50 %, lengre behandlingstid (uker) og tillegg av rifampicin ved stafylokokkinfeksjon.
• Hvis kateter ikke kan fjernes og bekreftet stafylokokkinfeksjon: legg til rifampicin 600 mg x 2 i.v.. Primær kurasjonsrate er meget lav, behov for forlenget behandlingstid.

Behandlingsvarighet

Avhenger av klinisk forløp, mikrobe og om kateter kan beholdes eller fjernes.

Opprinnelig shunt ikke fjernet: 14 dagers behandlingstid etter negativ dyrkning.

Opprinnelig shunt er fjernet: I utgangspunkt 5-7 dager behandlingstid etter negativ dyrkning, men minimum 10 dager hvis S. aureus. Ved KNS og C. acnes kan behandlingstiden være < 5 dager.

Intratekal tilleggsbehandling

• Vurderes ved behandlingssvikt, ved multiresistente mikrober eller dersom shunt ikke kan fjernes.
• Indikasjon, volum og administrasjon bestemmes i samråd med nevrokirurg og farmasøyt på intensivavdeling.

• Aktuelle intratekale antibiotika:
• Vankomycin 10-20 mg/dag ved grampositiv etiologi
• Gentamicin 4-10 mg/dag ved gramnegativ etiologi.
• Kolistin 10 mg/dag (125 000 E) ved gramnegativ etiologi og multiresistens.
• All antibiotika som gis intratekalt skal være uten konserveringsmiddel og andre tilsetningsstoffer, må ev. spesialbestilles.
• Aldri gi betalaktamantibiotika intratekalt!