Drensrelatert CNS-infeksjon

Infeksjon relatert til permanent shunt eller ekstern drenasje av cerebrospinalvæske (CSF).

Permanent shunt

Permanent kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til peritoneum eller vena cava superior. Infeksjonsinsidens ca 5%. Hyppigst med infeksjon i løpet av de første måneder etter at shunten er plassert som følge av peroperativ kolonisering.

• Ventrikkel-periotoneal (VP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer).
• Ventrikkel-atrial (VA)-shunt: utsatt for hematogen infeksjon ved bakteriemier.

• Lumbo-periotenal (LP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer).

Ekstern drenasje av CSF

Temporært kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til ekstrakorporal samlesystem.

• Ekstern ventrikkel drenasje (EVD): Infeksjonsrisiko avhengig av tid etter prosedyre.
• EVD som har ligget >10 dager medfører svært høy infeksjonsrate.
• Lumbal-ekstern drenasje (LD). Infeksjonsrisiko ca. halvparten av EVD.

Infeksjoner assosiert med permanente shunter skyldes ofte lavvirulente infeksjoner med biofilmdannelse og vag symptomatologi. Sykehistorie, kliniske funn og spinalvæske må sees i sammenheng. Eneste symptom kan være shuntdysfunksjon. Traumer og blødninger kan i seg selv utløse feber og klassisk meningittklinikk.

Spinalvæskefunn kan være vanskelig å vurdere da traume, kirurgi og blødning i seg selv kan gi meningeal irritasjon, høyt CSF-celletall og lav CSF-glukose. Lavt CSF-celletall og normal CSF-glukose utelukker heller ikke lavvirulent infeksjon. Forhøyet laktat i CSF kan tale for bakteriell infeksjon.

Indikatorer på infeksjon

• CSF-leukocyttall > 250 x10*6/L.
  • NB! Ingen absolutt cut-off, vektlegg endringer/økning, men sjelden så høye verdier hvis ikke infeksjon, selv ved posttraumatiske eller postkirurgiske situasjoner.
• Rask økning i CSF-leukocyttall eller uventet økning i andre infeksjonsparametere (CRP, prokalcitonin, temperatur).
• CSF-laktat >4 mmol/l.
• CSF/plasma-glukose-ratio < 0,40.
• Sammenfallende mikrobefunn fra distal kateterende og spinalvæske ved lumbalpunksjon.

Diagnostikk

• Lumbalpunksjon utføres hos alle ved mistenkt infeksjon.
  • Mikrobiologi: Aerob og anaerob dyrkning, mikroskopi, PCR-undersøkelser
  • Medisinsk biokjemi: Celler, glukose og laktat
• Prøvetagning fra EVD/LD:
  • Første ml kastes, ta deretter steril prøve
  • Fordeles som spinalvæske fra lumbalpunksjon (se over)
• Prøvetagning fra permanent shunt:
  • Nåleaspirasjon fra shuntreservoir (skal utføres av nevrokirurg)
  • Hvis shunt fjernes, send distale kateter (4-5cm) i sterilt prøverør med maksimalt 5 ml sterilt NaCl til mikrobiologisk laboratorium
    • Obs! Viktig å merke hvilken ende prøven er tatt fra. Oppbevares i kjøleskap i påvente av transport

Bakteriologi

• Vanligste mikrobefunn ved EVD/LD infeksjoner:
• Koagulasenegative stafylokokker (KNS) 63 % 
• S. aureus 11 %
• Cutibacterium acnes ca. 15 %
• Gramnegative stavbakterier < 10 %
• Candida spp. < 1%
• Vanligste mikrobefunn ved permanent shunt infeksjon:
• Koagulasenegative stafylokokker (KNS)
• 30 % tarmmikrober (enterokokker, peptostreptokokker, gramnegative stavbakterier) 

• Samme mikrobe påvist ved lumbalpunksjon og fra shunt/EVD-prøve kan bekrefte infeksjon, men lumbalpunksjonsprøve kan også være dyrkningsnegativ ved lavvirulente shuntinfeksjoner

Alle anbefalinger er i samsvar med Infeksjoner i sentralnervesystemet etter nevrokirurgi eller hodetraume (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Initial behandling av EVD/LD-infeksjoner før bakteriologisvar foreligger

Bør dekke S. aureus, KNS, C. acnes og gramnegative stavbakterier.

Vankomycin 30 mg/kg metningsdose i.v. (max enkeltdose 3 g), etterfulgt av vedlikeholdsdose 15 mg/kg x 3 *

• Ved kontraindikasjon mot vankomycin: linezolid 600 mg x 2 iv

OG

Cefotaksim 3 g x 4 i.v.

• Ceftriakson 4 g x 1 iv etterfulgt av 2 g x 2 iv er likeverdig med cefotaksim.
• Ved høy risiko for ESBL eller Pseudomonas erstattes cefotaxim med meropenem. Dosering:
  • Ladningsdose meropenem 1 g x 1 iv (gis over 30 min)
  • Deretter meropenem 2 g x 3 iv. Startes umiddelbart etter ladningsdosen, og denne og videre doser gis over 3 timer.
• Ved penicillinstraksallergi erstattes cefotaksim med ciprofloksacin 400 mg x 3 iv.

Juster behandling i samråd med infeksjonmedisiner når dyrkningssvar foreligger.

* Dosering må tilpasses bunnspeil (15-20 mg/L). Neurokirurgiske traumepasienter kan ha særskilt høy renal clearance som kan kreve justering og høye doser av vankomycin for å oppnå optimal serumkonsentrasjon.

Fjerning av infisert shunt

• EVD/LD fjernes om mulig ved bekreftet infeksjon
• Permanent shunt anbefales å fjerne ved bekreftet infeksjon:
• Ny shunt bør først reimplanteres når CSF er sterilisert
• Anbefalt er totrinns prosedyre med shuntfjerning etterfulgt av ny shuntimplantasjon (etter 7 – 30 dager) med eller uten EVD/ETV (endoskopisk tredjeventrikkel stomi) i shuntfri periode. >90 % kurasjonsrate
• Hvis umiddelbar reinnleggelse er nødvendig (ett-trinnsprosedyre): Kurasjonsrate < 50 %, lengre behandlingstid (uker) og tillegg av rifampicin ved stafylokokkinfeksjon
• Hvis kateter ikke kan fjernes og bekreftet stafylokokkinfeksjon: legg til rifampicin 600 mg x 2 iv. Primær kurasjonsrate er meget lav, behov for forlenget behandlingstid

Behandlingsvarighet

Avhenger av klinisk forløp, mikrobe og om kateter kan beholdes eller fjernes.

Opprinnelig shunt ikke fjernet: 14 dagers behandlingstid etter negativ dyrkning.

Opprinnelig shunt er fjernet: I utgangspunkt 5-7 dager behandlingstid etter negativ dyrkning, men minimum 10 dager hvis S. aureus. Ved KNS og C. acnes kan behandlingstiden være < 5 dager.

Intratekal tilleggsbehandling