Drensrelatert CNS-infeksjon

Sist oppdatert: 28.05.2025
Utgiver: Norsk forening for infeksjonsmedisin
Versjon: 2.2
Forfattere: Torleiv Kvalvik, Else Quist-Paulsen, Harald Otto Steinum og Christian Helland
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Bakgrunn 

Infeksjon relatert til permanent shunt eller ekstern drenasje av cerebrospinalvæske (CSF).

 

Permanent shunt

Permanent kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til peritoneum eller vena cava superior. Infeksjonsinsidens ca 5%. Hyppigst med infeksjon i løpet av de første måneder etter at shunten er plassert som følge av peroperativ kolonisering.

  • Ventrikkel-periotoneal (VP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer).
  • Ventrikkel-atrial (VA)-shunt: utsatt for hematogen infeksjon ved bakteriemier.
  • Lumbo-periotenal (LP)-shunt: utsatt for distal infeksjon med tarmmikrober (abdominalsymptomer).

 

Ekstern drenasje av CSF

Temporært kateter fra hjerneventrikler, subdural- eller subarachnoidalrom eller intracranielle cyster til ekstrakorporal samlesystem.

  • Ekstern ventrikkel drenasje (EVD): Infeksjonsrisiko avhengig av tid etter prosedyre.
  • EVD som har ligget >10 dager medfører svært høy infeksjonsrate.
  • Lumbal-ekstern drenasje (LD). Infeksjonsrisiko ca. halvparten av EVD.

Klinikk og diagnostikk 

Infeksjoner assosiert med permanente shunter skyldes ofte lavvirulente infeksjoner med biofilmdannelse og vag symptomatologi. Sykehistorie, kliniske funn og spinalvæske må sees i sammenheng. Eneste symptom kan være shuntdysfunksjon. Traumer og blødninger kan i seg selv utløse feber og klassisk meningittklinikk.

 

Spinalvæskefunn kan være vanskelig å vurdere da traume, kirurgi og blødning i seg selv kan gi meningeal irritasjon, høyt CSF-celletall og lav CSF-glukose. Lavt CSF-celletall og normal CSF-glukose utelukker heller ikke lavvirulent infeksjon. Forhøyet laktat i CSF kan tale for bakteriell infeksjon.

 

Indikatorer på infeksjon

  • CSF-leukocyttall > 250 x10*6/L.
    • NB! Ingen absolutt cut-off, vektlegg endringer/økning, men sjelden så høye verdier hvis ikke infeksjon, selv ved posttraumatiske eller postkirurgiske situasjoner.
  • Rask økning i CSF-leukocyttall eller uventet økning i andre infeksjonsparametere (CRP, prokalcitonin, temperatur).
  • CSF-laktat >4 mmol/l.
  • CSF/plasma-glukose-ratio < 0,40.
  • Sammenfallende mikrobefunn fra distal kateterende og spinalvæske ved lumbalpunksjon.

 

Diagnostikk

  • Lumbalpunksjon utføres hos alle ved mistenkt infeksjon.
    • Mikrobiologi: Aerob og anaerob dyrkning, mikroskopi, PCR-undersøkelser
    • Medisinsk biokjemi: Celler, glukose og laktat
  • Prøvetagning fra EVD/LD:
    • Første ml kastes, ta deretter steril prøve
    • Fordeles som spinalvæske fra lumbalpunksjon (se over)
  • Prøvetagning fra permanent shunt:
    • Nåleaspirasjon fra shuntreservoir (skal utføres av nevrokirurg)
    • Hvis shunt fjernes, send distale kateter (4-5cm) i sterilt prøverør med maksimalt 5 ml sterilt NaCl til mikrobiologisk laboratorium
      • Obs! Viktig å merke hvilken ende prøven er tatt fra. Oppbevares i kjøleskap i påvente av transport

Bakteriologi

  • Vanligste mikrobefunn ved EVD/LD infeksjoner:
    • Koagulasenegative stafylokokker (KNS) 63 % 
    • S. aureus 11 %
    • Cutibacterium acnes ca. 15 %
    • Gramnegative stavbakterier < 10 %
    • Candida spp. < 1%
  • Vanligste mikrobefunn ved permanent shunt infeksjon:
    • Koagulasenegative stafylokokker (KNS)
    • 30 % tarmmikrober (enterokokker, peptostreptokokker, gramnegative stavbakterier) 
  • Samme mikrobe påvist ved lumbalpunksjon og fra shunt/EVD-prøve kan bekrefte infeksjon, men lumbalpunksjonsprøve kan også være dyrkningsnegativ ved lavvirulente shuntinfeksjoner

Behandling 

Alle anbefalinger er i samsvar med Infeksjoner i sentralnervesystemet etter nevrokirurgi eller hodetraume (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

 

Initial behandling av EVD/LD-infeksjoner før bakteriologisvar foreligger

Bør dekke S. aureus, KNS, C. acnes og gramnegative stavbakterier.

 

Vankomycin 30 mg/kg metningsdose i.v. (max enkeltdose 3 g), etterfulgt av vedlikeholdsdose 15 mg/kg x 3 *

  • Ved kontraindikasjon mot vankomycin: linezolid 600 mg x 2 iv

 

OG

 

Cefotaksim 3 g x 4 i.v.

  • Ceftriakson 4 g x 1 iv etterfulgt av 2 g x 2 iv er likeverdig med cefotaksim.
  • Ved høy risiko for ESBL eller Pseudomonas erstattes cefotaxim med meropenem. Dosering:
    • Ladningsdose meropenem 1 g x 1 iv (gis over 30 min)
    • Deretter meropenem 2 g x 3 iv. Startes umiddelbart etter ladningsdosen, og denne og videre doser gis over 3 timer.
  • Ved penicillinstraksallergi erstattes cefotaksim med ciprofloksacin 400 mg x 3 iv.

 

Juster behandling i samråd med infeksjonmedisiner når dyrkningssvar foreligger.

 

* Dosering må tilpasses bunnspeil (15-20 mg/L). Neurokirurgiske traumepasienter kan ha særskilt høy renal clearance som kan kreve justering og høye doser av vankomycin for å oppnå optimal serumkonsentrasjon.

 

Fjerning av infisert shunt

  • EVD/LD fjernes om mulig ved bekreftet infeksjon
  • Permanent shunt anbefales å fjerne ved bekreftet infeksjon:
    • Ny shunt bør først reimplanteres når CSF er sterilisert
    • Anbefalt er totrinns prosedyre med shuntfjerning etterfulgt av ny shuntimplantasjon (etter 7 – 30 dager) med eller uten EVD/ETV (endoskopisk tredjeventrikkel stomi) i shuntfri periode. >90 % kurasjonsrate
    • Hvis umiddelbar reinnleggelse er nødvendig (ett-trinnsprosedyre): Kurasjonsrate < 50 %, lengre behandlingstid (uker) og tillegg av rifampicin ved stafylokokkinfeksjon
  • Hvis kateter ikke kan fjernes og bekreftet stafylokokkinfeksjon: legg til rifampicin 600 mg x 2 iv. Primær kurasjonsrate er meget lav, behov for forlenget behandlingstid

 

Behandlingsvarighet

Avhenger av klinisk forløp, mikrobe og om kateter kan beholdes eller fjernes.

 

Opprinnelig shunt ikke fjernet: 14 dagers behandlingstid etter negativ dyrkning.

 

Opprinnelig shunt er fjernet: I utgangspunkt 5-7 dager behandlingstid etter negativ dyrkning, men minimum 10 dager hvis S. aureus. Ved KNS og C. acnes kan behandlingstiden være < 5 dager.

 

Intratekal tilleggsbehandling

  • Vurderes
    • ved behandlingssvikt
    • ved multiresistente mikrober
    • dersom shunt ikke kan fjernes
  • Indikasjon, volum og administrasjon bestemmes i samråd med nevrokirurg og farmasøyt på intensivavdeling.
  • Aktuelle intratekale antibiotika:
    • Vankomycin 10-20 mg/dag ved grampositiv etiologi
    • Gentamicin 4-10 mg/dag ved gramnegativ etiologi
    • Kolistin 10 mg/dag (125 000 E) ved gramnegativ etiologi og multiresistens
    • All antibiotika som gis intratekalt skal være uten konserveringsmiddel og andre tilsetningsstoffer, må ev. spesialbestilles
    • Betalaktamantibiotika skal aldri gis intratekalt!