Bakteriell hjerneabscess

Avgrenset fokal eller multifokal infeksjon i hjerneparenkymet forårsaket av bakterier, sopp eller protozoa.

Patogenese og utgangspunkt, bakteriell abscess Hos de fleste pasienter oppstår hjerneabscess som følge av underliggende sykdom:

• Ca 50 %: fra nærliggende foci (paranasale eller sphenoidale bihuler, mellomøre, dentale infeksjoner).
• Ca 30 %: hematogen spredning fra fjernere områder. Ved hematogen spredning ses ofte multiple abscesser.
• Etter nevrotraumer og etter nevrokirurgiske prosedyrer.

Mikrobiologi: Ofte polymikrobiell flora spesielt ved nærliggende parameningeale foci som f.eks. munnhuleinfeksjoner (streptokker i kombinasjon med anaerober). Ved hematogen spredning dominerer stafylokokker og streptokokker. Se tabell 1.

Tabell 1. Utgangsfoci, abscesslokalisasjon og mikrobiologi

Andre agens: Pasienter med immunsuppresjon er mer utsatt for hjerneabscess enn immunfriske og er mer disponert for sjeldne agens slik som Nocardia og sopp. For pasienter fra endemiske områder eller med reiseanamnese kan mer sjeldne agens være aktuelle.

• Listeria monocytogenes kan resultere i multiple eller single abscesser i hjerne og hjernestamme. Kortikosteroider og annen immunsuppresjon predisponerer. Se Listeriose inklusive listeriameningitt/encefalitt
• Nocardia spp. forekommer sjelden, men øket forekomst hos immunsupprimerte pasienter. Hematogen spredning fra lunger. Se Nokardiose
• Toxoplasma gondii: Hyppigste årsak til hjerneabscess hos hiv/aids pasienter med immunsvikt, sees også ved annen immunsvikt. (Se CNS-affeksjon).
• Aspergillus spp. Se Invasiv aspergillose
• Candida spp. Se Invasiv candidiasis
• Kryptokokker kan forårsake abscesser hos immunsupprimerte pasienter. Prognosen er ofte dårlig. Se Kryptokokkose

• Taenia solium (nevrocysticercose), vanlig årsak til hjerneabscess i Asia og Sør-Amerika. Se Cysticerkose
• Også Entamoeba histolytica og shistosomiasis kan gi hjerneabscesser.
• Tuberkulose. Spesielt aktuelt hos pasienter fra endemiske områder og ved immunsvikt. Se Tuberkulose

De fleste symptomene ved hjerneabscess skyldes økt intracerebralt trykk: hodepine (70%), endret mental status, kvalme, oppkast (50%) og krampeanfall. Ofte langsom progresjon. Nakkestivhet kan være tegn på gjennombrudd til ventrikkel.

Fokale nevrologiske utfall ses hos ca 50% og kan indikere hvor abscessen er lokalisert. Epileptiske kramper forekommer hos 25%.

Infeksjonstegn

Pasienten kan ha symptomer fra primærfokus (munnhule, sinus, øre, lunge). Feber er ofte fraværende (50%). Papilleødem ved langvarige symptomer. CRP er ofte normal (50%), leukocytt tall i serum kan være normalt (40%).

CT

Uten kontrast; liten diagnostisk verdi da abscesskapsel ikke visualiseres.

Med kontrast; bør gjøres så fort som mulig; viser oppladning i kapsel, og kan avdekke ødem rundt abscess. Be samtidig om vurdering av bihuler, mastoidregion og mellomøret. Kontakt nevroradiolog for ø.hj.

MR

Mer sensitivt enn CT og er mer egnet til å skille abscess fra andre differensialdiagnoser som f eks malignitet. MR skal derfor utføres så snart som mulig når CT med kontrast gir mistanke om abscess. Konferer nevroradiolog for adekvat protokoll.

Spinalpunksjon

Spinalvæsken er ofte upåfallende og dyrkningsnegativ ved cerebrale abscesser, og nytteverdi må veies opp mot faren for herniering. Spinalpunksjon er kontraindisert uten forutgående CT ved kliniske tegn til øket intracerebralt trykk slik som ved fokale utfall, lang sykehistorie og papilleødem (se også Spinalpunksjon). Dersom det påvises abscess med operasjonsindikasjon, kan spinalpunksjon utgå da en får mye bedre diagnostisk materiale peroperativt. Øket celletall ved samtidig abscess kan være tegn på gjennombrudd til ventrikkel som er et dårlig prognostisk tegn.

Abscessmateriale fra operasjon (aspirasjon eller eksisjon)

Det er viktig å avklare agens ved hjerneabscess og det skal alltid vurderes om abscess ligger tilgjengelig for biopsi eller kirurgi. Bakterielle abscesser med diameter ≥2,5 cm bør alltid opereres. Det skal derfor alltid konfereres med nevrokirurg. Ved mulighet for apsirasjon eller eksisjon skal det høstes materiale til mikrobiologisk diagnostikk og histologi:

• Forberedelse og prøvetagning: Mikrobiolog bør varsles og konsulteres før prøven tas (vakthavende mikrobiolog:18828). En remisse med komorbiditet (immunsvikt?), sykehistorie, sykdomsvarighet, evt. utenlandsopphold, evt. reiseanamnese og evt. antibiotikabruk skal følge pasienten. Abscessmaterialet overføres til steril beholder uten tilsetning. I tillegg ønskes også penselprøve på bakteriemedium (Stuarts medium). Avsetning av abscessmateriale på blodkulturflasker kan vurderes som tilleggsundersøkelse. Prøve på formalin til Patologisk avdeling (husk remisse).

• Mikrobiologisk diagnostikk: Materialet sendes (med portør eller i rørpost C701) til mikrobiologisk avdeling for:
  - direkte mikroskopi (ring vakthavende mikrobiolog)
  - dyrkning; anaerob, aerob og evt sopp/TB dyrkning
  - 16S, spesifikke PCR, evt 18S-PCR. Dersom det er mistanke om agens som f.eks Toxoplasmose, kryptokokker og parasitter skal dette meddeles mikrobiolog.

• Histologisk/patologiske analyser (på formalin) er viktig ift differensialdiagnostikk (malignitet). Angi evt. mistanke om sopp eller Mycobacterium tuberculosis på remisse.

Ved prøvetagning utenom mikrobiologisk avdeling sin åpningstid (e kl 22.00) bør mikroskopi og utsæd av prøvemateriale gjøres på infeksjonsmedisinsk lab, med forsendelse av resterende prøvemateriale til mikrobiologisk avdeling neste dag. I så fall kontaktes Infeksjonsmedisinsk bakvakt.

Biopsi fra andre infeksjonsfoci: Ved infeksjon i øre/munnhule/ hud bør materiale høstes for mikrobiologisk diagnostikk mtp. agens, konferer evt. ØNH lege/kjevekirurg.

Blodkultur/serologi: Det bør høstes blodkultur av alle pasienter med hjerneabscess. For enkelte agens er serologi eller antigendeteksjon i serum viktig i utredning; eksempelvis ved toksoplasmose/kryptokokk mistanke.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Kombinasjon kirurgi og antibiotika. Alle pasienter med påvist hjerneabscess skal vurderes av nevrokirurg. Bakterielle abscesser >2,5 cm må alltid opereres/dreneres.

Ikke gi antibiotikabehandling før inngrep hvis den kliniske tilstanden til pasienten tilsier at det er trygt å avvente.

Eksisjon eller aspirasjon?

Beslutning om eksisjon eller aspirasjon tas som regel under inngrepet da man ofte står i en differensialdiagnostisk situasjon (tumor eller abscess) som avklares under inngrepet.

Tabell 2: Empirisk antibiotikabehandling

^aDosereduksjon til 2 g x 3 etter 2 uker

^bOvergang til peroral Metronidazol 500 mg x 3 så snart pasienten kan ta tabletter

^cKryssallergi med penicillin/cefalosporiner er sjelden, men ved alvorlig allergisk reaksjon bør annet alternativ uten betalaktamantibiotika velges.

Meropenem gis med ladningsdose 1 g, deretter 2 g x 3. Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen; denne og videre doser gis over 3 timer.

^dVankomycindosen justeres etter bunnkonsentrasjon, mål 15-20 mg/L, tas umiddelbart før neste dose.

^eLinezolid er godt alternativ ved kontraindikasjoner mot vankomycin

^fMetronidazol gis ved penetrerende traume, f.eks. gjennom bihuler

Når agens er kjent kan det gis målrettet antibiotikabehandling:

• Streptococcus intermedius, S. anginosus eller S. constellatus): Benzylpenicillin 3 g x 4 i.v.. Alternativt: Ceftriakson som over (+ ev. metronidazol).
• Staphylococcus aureus: Kloksacillin 3 g x 4 (ev. 2 g x 6), reduksjon til 2 g x 4 etter 2 uker, eller cefotaksim/ceftriakson som over. Ved mistanke om MRSA skal initialt behandling inkludere vankomycin eller linezolid.
• Nocardia: Høydose trimetoprim-sulfametoksazol, alternativt karbapenemer eller fluorokinoloner (se Nokardiose).
• Anaerober: Metronidazol 1,5 g ladningsdose, deretter 1 g x 1. Vær oppmerksom på at verken kefalosporiner eller penicillin tar alle aktuelle anaerober (derfor tillegg med metronidazol i empirisk regime). Enkelte guidelines anbefaler at bred dekning inkludert metronidazol opprettholdes hele behandlingsforløpet, selv ved monobakteriell oppvekst (pga. erkjennelsen av hyppig polymikrobiell flora, og pga farmakologiske egenskaper). Langvarig behandling med metronidazol er assosiert med neuropati (reversibelt).
• Ved gjennombrudd til ventrikkelsystemet, vurder intratekal antibiotikabehandling. Indikasjon, dosering og administrasjon bestemmes i samråd med nevrokirurg og farmasøyt (se også nasjonal veileder for antibiotikabehandling og Drensrelatert CNS-infeksjon).

Hvor ofte CT eller MR kontroll?

• Må vurderes individuelt, og hyppig kontroll kan være indusert. Reoperasjon/aspirasjon ofte nødvendig.
• Forslagsvis bør en vurdere CT etter kirurgi, deretter innen 2 uker, før overgang til peroral antibiotika og innen 2 uker etter overgang til peroral antibiotika. CT bør også vurderes før og ca 3-4 uker etter seponering av antibiotika.
• CT er best egnet til å følge utvikling da MR forandringer kan persistere i lang tid uten at det tilsier vedvarende indikasjon for antibiotika.

Varigheten av antimikrobiell behandling

Behandlingsvarighet er omdiskutert og dårlig dokumentert. Punktene under er hentet fra de svenske retningslinjene og er forslag til differensiert behandlingslengde i forskjellige kliniske settinger:

• Etter vellykket eksisjon ofte 3-4 uker, etter aspirasjon 4-8 uker i.v..
• Små abscesser < 2 cm som ikke dreneres og med god klinisk respons: minimum 3-4 uker i.v..
• Abscesser >2 cm som ikke dreneres: minimum 6-8 uker i.v..
• Evt overgang til p.o. behandling innenfor den anbefalte tidsramme for i.v. behandling kan vurderes ved god klinisk og radiologisk fremgang og følsomhet for midler med god biotilgjengelighet og CNS penetrans, forutsatt tett oppfølging.
• Behov for etterfølgende p.o. behandling etter i.v. behandling med tidsramme som anført over er omdiskutert og avhenger av CT funn, klinisk tilstand, agens og resistensmønster. CT bør tas før behandling avsluttes og behandling bør kontinueres inntil normalisering og i hvert fall inntil ødem er forsvunnet. Aktuelle p.o. alternativ:
  • Amoksicillin 1 g x 3-4,
  • ciprofloksacin 750 mg x 2
  • linezolid 600 mg x 2
  • trimetoprim/sulfametoksazol 160-320/800-1600 mg x 2
  • moksifloksacin 400 mg x 1
  • metronidazol 500 mg x 3
  • fusidinsyre 500 mg x 3 (aldri alene)
  • rifampicin 600-900 mg x 1 (aldri alene)