Bakteriell hjerneabscess

07.11.2022Versjon 1.9Forfatter: Else Quist-Paulsen, Nils Hermansen og Vidar Ormaasen

Bakgrunn 

Avgrenset fokal eller multifokal infeksjon i hjerneparenkymet forårsaket av bakterier, sopp eller protozoa.

 

Patogenese og utgangspunkt, bakteriell abscess Hos de fleste pasienter oppstår hjerneabscess som følge av underliggende sykdom:

  • Ca 50%: fra nærliggende foci (paranasale eller sphenoidale bihuler, mellomøre, dentale infeksjoner).
  • Ca 30%: hematogen spredning fra fjernere områder. Ved hematogen spredning ses ofte multiple abscesser.
  • Etter nevrotraumer og etter nevrokirurgiske prosedyrer.

 

Mikrobiologi: Ofte polymikrobiell flora spesielt ved nærliggende parameningeale foci som f eks munnhuleinfeksjoner (streptokker i kombinasjon med anaerober). Ved hematogen spredning dominerer stafylokokker og streptokokker.

 

Inngangsport

Hyppig lokalisasjon av abscess

Dominerende mikrobiologi

Tenner, munnhule, paranasale sinus

frontal lapp

Alfastreptokokker, anaerobe streptokokker, fusobakterier, Bacteroides (nonfragilis arter)

Ører

Temporallapp, cerebellum

Som over + Bacteroides fragilis og koliforme stavbakterier

Endokarditt

A. cerebri medias forløp

Staphylococcus aureus, alfastreptokokker

Lunger

A. cerebri medias forløp

Streptokokker, Fusobakterium arter

Posttraumatisk

Avhenger av skade

S. aureus, koagulasenegative stafylokokker, koliforme staver

Andre agens: Pasienter med immunsuppresjon er mer utsatt for hjerneabscess enn immunfriske. For pasienter fra endemiske områder eller med reiseanamnese kan mer sjeldne agens være aktuelle.

 

  • Listeria monocytogenes kan resultere i multiple eller single abscesser i hjerne og hjernestamme. Kortikosteroider og annen immunsuppresjon predisponerer. Se Listeriose inklusive listeriameningitt/encefalitt
  • Nocardia spp. forekommer sjelden, men øket forekomst hos immunsupprimerte pasienter. Hematogen spredning fra lunger. Se Nokardiose
  • Toxoplasma gondii: Hyppigste årsak til hjerneabscess hos hiv/aids pasienter med immunsvikt, sees også ved annen immunsvikt. (Se CNS-affeksjon).
  • Aspergillus Se Invasiv aspergillose
  • Candida sp. Se Invasiv candidiasis
  • Kryptokokker kan forårsake abscesser hos immunsupprimerte pasienter. Prognosen er ofte dårlig. Se Kryptokokkose
  • Taenia solium (nevrocysticercose), vanlig årsak til hjerneabscess i Asia og Sør-Amerika. Se Cysticerkose
  • Også Entamoeba histolytica og shistosomiasis kan gi hjerneabscesser.
  • Tuberkulose. Spesielt aktuelt hos pasienter fra endemiske områder og ved immunsvikt. Se Tuberkulose

 

Klinikk 

De fleste symptomene ved hjerneabscess skyldes økt intracerebralt trykk: hodepine (70%), endret mental status, kvalme, oppkast (50%) og krampeanfall. Ofte langsom progresjon. Nakkestivhet kan være tegn på gjennombrudd til ventrikkel.

 

Fokale nevrologiske utfall ses hos ca 50% og kan indikere hvor abscessen er lokalisert. Epileptiske kramper forekommer hos 25%.

 

Infeksjonstegn

Pasienten kan ha symptomer fra primærfokus (munnhule, sinus, øre, lunge). Feber er ofte fraværende (50%). Papilleødem ved langvarige symptomer. CRP er ofte normal (50%), leukocytt tall i serum kan være normalt (40%).

Radiologisk diagnostikk 

CT

Uten kontrast; liten diagnostisk verdi da abscesskapsel ikke visualiseres.

Med kontrast; bør gjøres så fort som mulig; viser oppladning i kapsel, og kan avdekke ødem rundt abscess. Be samtidig om vurdering av bihuler, mastoidregion og mellomøret. Kontakt nevroradiolog for ø.hj.

 

MR

Mer sensitivt enn CT og er mer egnet til å skille abscess fra andre differensialdiagnoser som f eks malignitet. MR skal derfor utføres så snart som mulig når CT med kontrast gir mistanke om abscess. Konferer nevroradiolog for adekvat protokoll.

Mikrobiologisk diagnostikk 

Spinalpunksjon

Spinalvæsken er ofte upåfallende og dyrkningsnegativ ved cerebrale abscesser, og nytteverdi må veies opp mot faren for herniering. Spinalpunksjon er kontraindisert uten forutgående CT ved kliniske tegn til øket intracerebralt trykk slik som ved fokale utfall, lang sykehistorie og papilleødem (se spinalpunksjonskapittel). Dersom det påvises abscess med operasjonsindikasjon, kan spinalpunksjon utgå da en får mye bedre diagnostisk materiale peroperativt. Øket celletall ved samtidig abscess kan være tegn på gjennombrudd til ventrikkel som er et dårlig prognostisk tegn.

 

Abscessmateriale fra operasjon (aspirasjon eller eksisjon)

Det er viktig å avklare agens ved hjerneabscess og det skal alltid vurderes om abscess ligger tilgjengelig for biopsi eller kirurgi. Bakterielle abscesser med diameter ≥ 2,5 cm bør alltid opereres Det skal derfor alltid konfereres med nevrokirurg. Ved mulighet for punksjon skal det høstes materiale til mikrobiologisk diagnostikk og histologi:

 

  • Forberedelse og prøvetagning: Mikrobiolog skal konsulteres før prøven tas (vakthavende mikrobiolog:18828). En remisse med komorbiditet, sykehistorie, sykdomsvarighet og evt antibiotikabruk skal følge pasienten. Utenlandsopphold og reiseanamnese påføres.

Abscessmaterialet overføres til steril beholder uten tilsetning. I tillegg ønskes også penselprøve på bakteriemedium (Stuarts medium).

Prøve på formalin til Patologisk avdeling (husk remisse).

 

  • Mikrobiologisk diagnostikk: Materialet sendes (helst med portør) til mikrobiologisk avdeling for: - direkte mikroskopi (ring vakthavende mikrobiolog når prøven er tatt) - dyrkning; anaerob, aerob og evt sopp/TB dyrkning - PCR er sentral i diagnostikken og avhengig av klinikk og mengde prøvemateriale gjøres PCR (16S, spesifikke PCR, evt 18S). Dersom det er mistanke om agens som f.eks Toxoplasmose, kryptokokker og parasitter skal dette meddeles mikrobiolog.

 

  • Histologisk/patologiske analyser (på formalin) kan ha betydning ift agens diagnostikk og er viktig ift differensialdiagnostikk (malignitet). Angi mistanke om evt sopp og Mtb på remisse.

 

Ved prøvetagning utenom mikrobiologisk avdeling sin åpningstid bør mikroskopi og utsæd av prøvemateriale gjøres på infeksjonsmedisinsk lab, med forsendelse av resterende prøvemateriale til mikrobiologisk avdeling neste dag. I så fall kontaktes Infeksjonsmedisinsk bakvakt.

 

Biopsi fra andre infeksjonsfoci: Ved infeksjon i øre/munnhule/ hud bør materiale høstes for mikrobiologisk diagnostikk mtp agens, konferer evt ØNH lege/kjevekirurg.

 

Blodkultur/serologi: Det bør høstes BK av alle pasienter med hjerneabscess. For enkelte agens er serologi eller antigendeteksjon i serum viktig i utredning; eksempelvis ved toksoplasmose/kryptokokk mistanke.

Initial behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Kombinasjon kirurgi og antibiotika. Alle pasienter med påvist hjerneabscess skal vurderes av nevrokirurg. Bakterielle abscesser > 2,5 cm må alltid opereres/dreneres.

Ikke gi antibiotikabehandling før inngrep, hvis den kliniske tilstanden til pasienten tilsier at det er trygt å avvente.

Eksisjon eller aspirasjon?

Beslutning om eksisjon eller aspirasjon tas som regel under inngrepet da man ofte står i en differensialdiagnostisk situasjon (tumor eller abscess) som avklares under inngrepet.

Initialt antibiotikabehandling

Antibiotika

Alternativ ved allergi, kontraindikasjoner eller mistanke om resistente mikrober

Empirisk

Cefotaksim 3 gr x 4 (eller ceftriakson 4 gr som første dose, deretter 2 gr x 2)a +

Metronidazol 1,5 g som første

dose, deretter 1 g x 1 b

Meropenem 2 g x 3c

Ved alvorlig betalaktam- allergic:

Ciproxin 400 mg x 3 (el Moxifloxacin 400 mg x1) + Metronidazol b

x

x

x

Abscess ifm nevrokirurgiske inngrep/penetrerende traumer

Cefotaksim (el Ceftriakson) +

Vankomycin ladningsdose 30 mg/kg, deretter 15 mg/kg x3d,e

±

Metronidazolb,f

Meropenemc + Vankomycind

eller

Meropenemc + Linezolid 600 mg x e

Ved alvorlig betalaktamallergic:

Ciproxin eller Moxifloxacin +

Vankomycin

± Metronidazolb,f

x

x

x

x

a Dosereduksjon til 2 gr x3 (eller ceftriakson 4gr x1) etter 2 uker b Overgang til peroral Metronidazol 500 mg x3 så snart pasienten kan ta tabletter

c Kryssallergi med penicillin/cefalosporiner er sjelden, men ved alvorlig allergisk reaksjon bør annet alternativ uten betalaktamantibiotika velges.

d Dose justeres etter bunnkonsentrasjon, mål 15-20 mg/l, tas umiddelbart før neste dose. e Linezolid er godt alternativ ved kontraindikasjoner mot vankomycin

f Metronidazol vurderes ved penetrerende traume, f eks gjennom bihuler

Defintiv behandling 

Når agens er kjent kan det gis målrettet antibiotikabehandling:

  • Streptokokker (intermedius, anginosus, constellatus): Benzylpenicillin 3 g x 4 IV Alternativt: Ceftriakson som over (evt + metronidazol).
  • Staphylococcus aureus: Kloksacillin 3 g x4 (evt 2 g x 6 IV), reduksjon til 2 g x 4 etter 2 uker, eller cefotaksim/ceftriakson som over.
  • Nocardia: Høydose trimetoprim-sulfa, alternativt karbapenemer eller fluorokinoloner (se Nokardiose).

 

Enkelte guidelines anbefaler at bred dekning inkludert metronidazol opprettholdeshele behandlingsforløpet, selv ved monobakteriell oppvekst (erkjennelsen av hyppig polymikrobiell flora, og pga farmakologiske egenskaper).

Vær oppmerksom på at verken cefalosporinene eller penicillin tar alle aktuelle anaerober (derfor tillegg med metronidazol).

Ad metronidazol: Langvarig behandling er assosiert med neuropati (reversibelt).

 

Hvor ofte CT eller MR kontroll?

  • Må vurderes individuelt, og hyppig kontroll kan være indusert. Reoperasjon/aspirasjon ofte nødvendig.
  • Forslagsvis bør en vurdere CT etter kirurgi, deretter innen 2 uker, før overgang til peroral antibiotika og innen 2 uker etter overgang til peroral antibiotika. CT bør også vurderes før og ca 3-4 uker etter seponering av antibiotika.
  • CT er best egnet til å følge utvikling da MR forandringer kan persistere i lang tid uten at det tilsier vedvarende indikasjon for antibiotika.

 

Varigheten av antimikrobiell behandling

Behandlingsvarighet er omdiskutert og dårlig dokumentert. Punktene under er hentet fra de svenske retningslinjene og er forslag til differensiert behandlingslengde i forskjellige kliniske settinger:

  • Etter eksisjon eller vellykket aspirasjon: 3-4 uker IV
  • Små abscesser < 2cm som ikke dreneres og med god klinisk respons: minimum 3-4 uker IV
  • Abscesser > 2 cm som ikke dreneres: minimum 6-8 uker IV.
  • Hvorvidt man kan erstatte parenteral behandling med PO behandling tidligere har i noen studier vist seg å være trygt, og kan vurderes ved god klinisk og radiologisk fremgang, og følsomhet for midler med god biotilgjengelighet og CNS penetrans, forutsatt tett oppfølging. Nødvendighet av PO behandling etter parenteral behandling er også omdiskutert og avhenger av CT funn, klinisk tilstand, agens og resistensmønster. CT bør tas før behandling avsluttes og behandling bør kontinueres inntil normalisering og i hvert fall inntil ødem er forsvunnet. Aktuelle PO alternativ: Amoksicillin 1g x 3-4, ciproxin 750 mg x2, linezolid 600 mg x2, trimetoprim/sulfametoksasol 160-320/800-1600 x 2, moxifloxacin 400 mg x 1, metronidazol 500 mg x 3, fucidinsyre 500 mg x 3 (aldri alene), rifampicin 600-900 mg x 1 (aldri alene).