Bekken, hofte og femur

Coxartrose er en samlebetegnelse for leddsykdom i hofteleddet, som gir sviktende leddfunksjon med varierende ødeleggelse av leddbrusk og ombygging av ben.
Kvinner rammes mer enn menn.
Det er hyppigste årsak til nedsatt funksjonsevne hos personer >70år, og gir symptomgivende artrose hos 50 % av personer >65 år. 90 % av personer >65 som klager over hoftesmerter har coxartrose.
Primærartrose oppstår som følge av langtids bruskslitasje, og etterfølges av fortykkelse av subkondralt ben, osteofytter og synovitt. Arvelige faktorer spiller muligens en rolle. Det skilles mellom primær og sekundær artrose.
I Norge utføres det >9000 primæroperasjoner for artrose og >1400 revisjoner årlig.
Alder, overvekt, medfødt hoftedysplasi, caput nekrose, CLP, og yrker som krever tung vektbæring er noen predisponerende faktorer.

Kliniske funn

Gradvis utviklende smerter i lysken, fortil og på innsiden av låret med stråling mot kneet
Forverring av smerter ved aktivitet, og bedring ved hvile
Etterhvert utvikles det smerter også ved hvile og nattestid
Startsmerter og stivhet ved spasering, trappegang og oppreising, spesielt om morgenen
Smertene kan være brennende, verkende eller skarpe
Relativt ofte smerter innside av kneet, som mistolkes som knepatologi
Vaggende gange og redusert rotasjon i hoften og refererende smerter til ryggen
Leddkapselen fortykkes på sikt og øker stivheten i leddet ytterligere
Benlengdeforskjell kan forekomme ved langtkommen artrose

Utredning

Harris Hip Score brukes for å kartlegge graden av sykdommen og plagene
- Går fra 0-100. ≤70 er dårlig, 91-100 er utmerket.
VAS-skala
Funksjonell kapasitet – Hvor langt klarer pasienten å gå på 10 minutter før smerter
Røntgen bekken og sideplan. Preoperative bilder med kalibreringskule.
MR og CT har ingen diagnostisk verdi for primær coxartrose
For hofteleddssmerter uten rtg-funn kan det være aktuelt med inflitrasjonsanestesi i leddet.

Differnsial diagnoser

Ryggproblemer
Spondylose
Ryggstenose
Ryggprolaps med isjialgi
Sykdom i bekkenorganene
Inflammatoriske lidelser
Infeksiøse lidelser
Artritter (reaktiv, bakteriell, revmatoid, psoriasis)
Trochanterbursitt
Piriformissyndrom
Gluteal claudicatio
Tumores og malignitet i bekkenet
Betennelse i gluteal-muskualtur
Betennelse i tensor fascia lata

Radiologiske undersøkelser

Rtg bekken og hofte

Front og sidebilder med kalibreringskule
Mål anisomeli og sammenlign med klinisk anisomeli
Bestem nytt rotasjonssenter i hoften
Mål offset
Størrelse, type og posisjon for stamme og kopp

CT bekken

Ved usikkerhet rundt diagnosen og årsak til smertene. Evt ved caput nekrose

MR bekken

Lite til ingen diagnostisk verdi i standard coxartrose-utredning

Behandling

Konservativ behandling

Pasienter med lette til moderate plager og som ikke har forsøkt konservativ behandling, skal alltid behandles konservativt først.
Smertestillende/NSAIDS, fysioterapi med fokus på ROM og styrke, evt vektreduksjon og bruk av stokk/krykke er førstelinjebehandling.
Se AktivA-programmet (www.aktivmedartrose.no).

Operasjonsindikasjon

Langvarige smerter med terapisvikt
Hvilesmerter og funksjonsnedsettelse
Trendelenburg positiv
Benlengdeforskjell og ROM
Positive rtg-funn (ikke tilstrekkelig alene)
Harris Hip Score: < 60 poeng for < 60 år og < 70 poeng for >60 år
Smerter er ikke viktigste indikasjon. Noen har nedsatt ROM, men lite smerter
Indikasjonen må ses i sammenheng med pasientens alder og risiko for alvorlig komplikasjoner

KONTRAINDIKASJONER

Pågående infeksjon (absolutt kontraindikasjon)
Non-compliance (relativ)
Høy ASA (relativ)

Prosedyrekode

NFB 30 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd med hybrid teknikk

Grønnskjema

Keflin 2g 1x4 IV
Fragmin 5000iE 1x1

Protesetyper

På Ahus har vi disse primærkoppene

Sementert

Stryker X3 Rimfit
DePuy Marathon

Sementert kopp settes hos osteoporotikere. Ulempen er fare for å plassere koppen feil og heve rotasjonssenteret.

Usementert

Stryker Trident
DePuy Pinnacle

Settes hos pas. med mye sklerose i acetabulum, eller hvis man reamer seg gjennom veggen. Fordelen er mer kontroll hvor koppen plasseres, og å unngå sementlekkasje rundt koppen.

Dual mobility

Zimmer Biomet Avantage
Trident kan også konverteres til dual mobility.

Fordel med Dual Mobility er at protesen er mer stabil, ulempen er at den slites raskere.

Dual mobility kopper brukes hos pasienter med økt luksasjonsfare, eks de med dårlig compliance eller nevrologisk sykdom

Brukes som del av revisjonsproteser. Kan være sementert og usementert

Alle plastkoppene / liner er «Highly crosslinked-polyethelene» (ekstra slitasjesterk plast)

Man tilstreber å sette kopp og stamme fra samme produsent, men produsentene fint blandes.

FEMUR-STAMMENE

Sementert
Exeter-stammer

Stryker. Høypolert glatt overflate, og konisk form.
Samme som vi bruker til sementert hemi.
Standard 37.5 og 44 off-set i forskjellige størrelser.
Off-set i størrelsene 30, 33, 35.5, 50 og 56.

Exeter short stem
Shortstem er kun 125mm. Finnes i 3 off-set: 37.5, 44 og 50. Bare én stammestørrelse – nr 1.

Exeter 44 nummer 00
«Sement-i-sement-stamme». 44 off-set, 125mm lang og slankere for å passe i sementmantelen.

Usementert

Corail-stammer

DePuy. Dekket med et lag porøs hydroxyapatitt som ligner på bentrabekler og tillater innvekst av ben.
Standard hals (STD på pakningen) uten krage og High-offset (KHO) uten krage. Disse to har ccd-vinkel på 135 grader.
Coxa-vara-stammer (KLA) har krage og ccd vinkel på 125 grader.
Hals som passer er +1, +5, +9 og +13 (men 13 er kun i metall og ikke keramikk) på 32 hodet. Hals finnes i +1.5, +5, +8.5 på 28 hode.

HVEM FÅR HVA?

Menn >75 skal ha sementert stamme, men koppen kan diskuteres, dvs. hybrid totalprotese.
Kvinner >70 år får vanligvis fullsementert totalprotese, dvs sementert stamme og kopp. Jo mer osteoporose, desto viktigere å sementere.
Noen kvinner i alderen 60-70 må vurderes individuelt ut fra rtg om stammen skal sementeres eller ikke, usementert totalprotese.
Menn og kvinner >65 år vurderes til usementert stamme.
Omvendt hybrid totalprotese, dvs sementert kopp og usementert stamme brukes ikke, grunnet dårlig resultater.

Oppfølging

Konservativ behandling

Pasienter som vurderes til konservativ behandling settes opp til kontrolltime med nye rtg etter 6-9 måneder for å vurdere effekten av fysioterapi samt ny vurdering av klinikk og radiologiske forandringer.
Ved forverring av symptomer/manglende effekt av konservativ behandling settes pasienten opp til elektiv totaprotese

Postoperativ behandling

Ingen restriksjoner og full belastning tillates fra første postoperative dag.