Dokumenttype

Journalgruppe

SO - Somatikk

PS - Psykiatri

Anvendelse av dokumentet

SPL innkomstnotat SO

SPL innkomstnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved øyeblikkelig innleggelse. Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet benyttes som grunnlag ved opprettelse av pasientens Behandlingsplan, som gjøres parallelt.

SPL kartlegging SO

SPL kartlegging PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved innleggelse, eller poliklinisk kontakt der det er hensiktsmessig.

Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet danner grunnlag for opprettelse av pasientens Behandlingsplan, som utarbeides parallelt.

Kartleggingsnotatet er persistent på henvisning, det vil si at samme dokument gjenbrukes gjennom hele henvisningsperioden, også på tvers av poster. En henvisningsperiode kan inneholde flere innleggelser og/eller polikliniske kontakter.

Ved ny informasjon/tillegg til allerede dokumenterte opplysninger, opprettes nytt kartleggingsnotat.

SPL behandlingsplannotat SO

SPL behandlingsplannotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Behandlingsplannotat opprettes fra behandlingsplanmodulen ved behov for evaluering av planelementene. Notatet lagres og ved godkjenning opprettes et behandlingsplannotat som legger seg i dokumentlisten.

SPL oppsummeringsnotat SO

SPL oppsummeringsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved behov for oppsummering når pasienten er inneliggende over lengre tid.

Kan også brukes ved overflytting internt i sykehus.

SPL tilsynsnotat SO

SPL tilsynsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes av sykepleier med selvstendig behandlingsansvar ved konsultasjon hos inneliggende pasient. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til rolle/funksjon (for eksempel “anestesi”, “diabetes”).

SPL hendelsesnotat SO

SPL hendelsesnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved dokumentasjon av hendelser der Behandlingsplan ikke er hensiktsmessig. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til type hendelse (Eks: hjertestans, legemiddelfeil o.l).

Hendelsesnotat erstatter ikke avviksmelding.

Avvik meldes i kvalitetssystemet.

SPL sammenfatning SO (edi)

SPL sammenfatning PS (edi)

Sykepleie

sammenfatning (SO/PS)

Brukes når pasienten utskrives fra sykehuset og overføres til et annet helseforetak eller annet tjenestenivå i helsetjenesten.

Ved oppfølging i primærhelsetjenesten benyttes PLO utskrivningsrapport.

SPL utskrivningsnotat SO

SPL utskrivningsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes når pasienten skal utskrives fra sykehus. Skal inneholde status og informasjon om avtaler som er gjort.

SPL poliklinisk notat SO (edi)

SPL poliklinisk notat PS (edi)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes på poliklinikk for utsendelse.

SPL poliklinisk notat SO

SPL poliklinisk notat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes på poliklinikk når det ikke er hensiktsmessig å benytte Behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

SPL dagpasientnotat SO

SPL dagpasientnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved dokumentasjon av dagbehandling, når det ikke er hensiktsmessig å bruke Behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

SPL telefonnotat SO

SPL telefonnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved telefonkontakt fra/til pasient/pårørende vedrørende behandlingsforløp og informasjon som er gitt/innhentet pr telefon.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

Merk: Dokumenttypen har ikke krav om knytning til kontakt eller henvisning ved opprettelse.

Sjekkliste

Sjekkliste (SO/PS)

Benyttes til lokale sjekklister. Mal eller frase kan settes inn.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til type sjekkliste.

SPL journal (sk)

Sykepleie journal (SO/PS)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL journal inn (sk)

Sykepleie journal inn (SO/PS)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL overflytningsnotat (sk)

Sykepleie journal (SO/PS)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL sammenfatning (sk)

SPL sammenfatning (PS/SO)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL sammenfatning inn (sk)

SPL sammenfatning inn (PS/SO)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

Tekniske dokumenter

Fall risikovurdering

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.

Ernæring risikovurdering

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.

Trykksår risikovurdering

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.

Persistent dokument

Dokument som brukes til informasjon som har varig gyldighet innenfor et gitt anvendelsesområde (scope). Det vil alltid bare finnes ett persistent dokument i dokumentlisten innenfor gitt scope.

Scope

Egenskap for å angi anvendelsesområde for persistente dokumenter. I Arena kan dette være:

• Episode
• Henvisningsperiode
• Sak
• Pasient

Det vil alltid bare finnes ett persistent dokument i Dokumentlisten innenfor gitt scope.

Teknisk dokument

Dokumenter som blir benyttet i moduler og pasientlister, med innhold som ikke gir full verdi i seg selv. Teknisk dokument er ikke synlig i Dokumentlisten. Vises ved å huke av for tekniske dokumenter.

Dokumentbetegnelse

Preformulert tekst i overskrift for dokumentet. Ved behov kan man legge til tekst for å spesifisere innhold eller rolle/funksjon.

Postfix (edi)

Dokumenter som slutter med (edi) sendes elektronisk ved godkjenning. Det kan hukes av for “ikke send”.

Postfix (sk)

Ikke elektroniske dokumenter som er skannet inn i journalen.

Mal

Malen er den predefinerte teksten i dokumentet – eks funksjonsområdene.

Enkelte dokumenttyper kan ha flere maler og bruker kan selv velge mal.

Maler er lokale pr helseforetak.

Frase

Preformulert tekst som kan settes inn i dokumentet av sluttbruker.