Epstein-Barr-virus-infeksjon

Sen primærinfeksjon og reaktivering ved sekundær immunsvikt er vanligste årsak til mer alvorlige sykdomsbilder.

I sjeldne tilfeller kan primær EBV-infeksjon utløse en abnorm systemisk immunaktivering; Hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH), som ubehandlet er fatal. Ofte foreligger det i disse tilfellene en underliggende primær immunsvikttilstand.

I tillegg til mononukleose er EBV involvert i patogenesen til en rekke lymfoproliferative sykdommer:

• Lokaliserte/selvbegrensende tilstander (EBV⁺ mukokutane ulcerasjoner, oral hårete leukoplaki m.fl.)
• Lymfoproliferative tilstander med malignitetspotensiale (immunsviktassosiert lymfoproliferativ sykdom, lymfomatoid granulomatose, kronisk aktiv EBV-infeksjon m. fl.)
• Malign sykdom (flere typer lymfomer, nasofaryngealt carcinom, ventrikkelcancer)

Forekomst

Kontaktsmitte via spytt og kroppsvæsker, blod og organtransplantasjon. Inkubasjonstid 4-6 uker. Oftest subklinisk forløp. Cirka 95% av voksne har gjennomgått primærinfeksjon.

Mononukleose

• Klassisk triade med høy feber, tonsillitt og hovne lymfeknuter
• Forstørret milt og lever med noen grad av hepatitt
• Makulopapuløst eksantem
• Luftveisobstruksjon kan forekomme ved uttalt orofaryngeal inflammasjon
• Mer alvorlig organaffeksjon forekommer i sjeldne tilfeller (hemolytisk anemi, meningoencefalitt, myokarditt)

EBV-assosiert lymfoproliferativ sykdom og lymfom

• Heterogen sykdomsgruppe med varierende lokaliserte/systemiske manifestasjoner, inkludert feber, fatigue, lymfadenopati og hepatosplenomegali.
• Hyppigst ved primær/sekundær immunsvikt. Sees ved bruk av metotreksat eller andre immundempende midler
• Post-transplantasjon lymfoproliferativ sykdom (PTLD) er en samlebetegnelse for en rekke tilstander med B-celle ekspansjon som opptrer etter stamcelle- eller organ-transplantasjon som kan være benign til malign.
• EBV er et onkovirus og er assosiert med flere krefttyper, spesielt lymfomer.

Kronisk aktiv EBV-sykdom (CAEBV)

• Kronisk aktiv infeksjon i lymfocytter som infiltrerer organer og gir vedvarende høyt EBV-nivå i blod.
• Sjelden tilstand, sees oftest hos pasienter fra Sørøst-Asia.
• Persisterende/residiverende mononukleoselignende bilde med feber, lymfadenopati og hepatosplenomegali.
• Utslett, leversvikt, diare, uveitt, interstitiell pneumonitt, myokarditt og tarmperforasjon kan forekomme.
• Varigheten er variabel, men kan persistere i flere år.
• En betydelig andel kan progredierer til HLH. Også økt risiko for EBV-assosierte hematologisk malignitet.

Mononukleose

• Typisk klinikk
• Blodutstryk som viser lymfocytose med atypiske lymfocytter
• Mononukleose Heterofile antistoffer ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL) Ofte positiv i løpet av første uke, men bør gjentas etter en ukes tid dersom testen er negativ og det er tidlig i forløpet. Testen forblir positiv i 3-12 mnd. Ca. 15 % er negative ved primærinfeksjon, særlig barn.
• EBV antistoffer: Epstein-Barr virus (EBV) EBNA IgG, EBV VCA IgG og EBV VCA IgM. Ved negative antistoffer tidlig i forløpet bør analysene gjentas etter 1-2 uker. Se Epstein-Barr virus (EBV) ( Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)).
• Epstein-Barr virus DNA (EBV PCR) er normalt ikke indisert ved diagnostikk av primær EBV infeksjon/mononukleose. EBV DNA kan påvises både ved primærinfeksjon og ved reaktivering, og bidrar derfor i liten grad til diagnostisk avklaring. EBV DNA er imidlertid aktuelt hos immunsupprimerte (se nedenfor).
• Leverprøver

Diagnostikk av immunstatus

• EBV IgG antistoffanalyser
• Dersom pasienten får blodprodukter, spesielt intravenøst immunoglobulin, kan det gi falskt positiv immunstatus

Diagnostikk viremi

• EBV DNA kvantitering – kan fluktuere lavgradig i blod noen tid etter primærinfeksjon.
  Både plasma/serum og fullblod kan brukes. Ulike laboratorier benytter forskjellig prøvemateriale.  
• Det er dårlig korrelasjon mellom mengden EBV DNA som påvises i plasma og fullblod. Mengden EBV DNA er generelt betydelig høyere (omtrent 100 ganger høyere) i fullblod enn i plasma/serum, og EBV DNA i plasma vil ofte være negativ der det påvises moderate mengder i fullblod.
• Selv når analysen er utført ved samme laboratorium og i samme prøvemateriale er EBV DNA kvantitering en lite nøyaktig analyse. Variasjonen kan være inntil 0.5 log (dvs. reell verdi kan være tre ganger høyere/lavere). Kontrollprøve vil kunne vise en trend og avklare om det er reell økning av viremien.

Diagnostikk andre prøvematerialer

Spinalvæske

• Analyse av EBV DNA anbefales i spinalvæske hos immunsupprimerte der det er mistanke om EBV som årsak til encefalitt/meningoencefalitt.
• Små mengder EBV DNA virus kan påvises i spinalvæske uten at det foreligger klinisk korrelat. EBV kan reaktiveres fra latent fase ved ulike inflammasjonstilstander, spesielt hvis det samtidig foreligger immunsuppresjon. Hos pasienter med encefalittsymptomer bør påvisning av EBV DNA i spinalvæske som hovedregel tillegges betydning, men det må alltid letes etter annen mulig årsak til encefalitt.

Biopsier

• EBV DNA i biopsier kan undersøkes, men funn av EBV DNA er ofte ikke konklusivt da det hos seropositive vil finnes EBV latent i B-celler i blod og i vev.
• Det er ikke etablert standard metode for kvantitering av EBV DNA i biopsier, og det foreligger ingen konsensus om hva som utgjør høyt og lavt nivå.

Hals- og neseprøver

• Prøve tatt fra hals og nese er av liten diagnostisk verdi ved vurdering av EBV-infeksjon da EBV kan skilles ut i luftveissekreter både ved reaktivering og primærinfeksjon og anbefales derfor ikke.

Mononukleose

• Symptomatisk behandling med analgetika og febernedsettende medisiner. Hvile.
• Vanligvis spontan helbredelse i løpet av 2-3 uker, men kan være årsak til langvarig asteni.
• Antiviral behandling har ingen effekt på klinisk forløp ved mononukleose.
• Kortikosteroider bør vurderes ved alvorlig luftveisobstruksjon, uttalt trombocytopeni/hemolytisk anemi, CNS affeksjon, myokarditt eller perikarditt.
• Ved mistanke om bakteriell komplikasjon som årsak til tonsillitt, kan det forsøkes antibiotika. Ampicillin bør ikke brukes, da det kan gi utslett hos pasienter med mononukleose.
• Forsiktighet med trening ved splenomegali 6 uker fra sykdomsdebut.

Kronisk aktiv EBV sykdom

• Allogen hematopoietisk stamcelletransplantasjon er den eneste kurative behandlingen for denne tilstanden i dag.
• Kjemoterapi vil kunne være aktuelt som en bro til transplantasjon.

Immunsviktassosiert lymfoproliferativ sykdom

Behandlingen varierer fra å stoppe immundempende behandling til bruk av rituksimab alene eller i kombinasjon med kjemoterapi.

Tilstanden er ikke meldepliktig.

Basale smitterverntiltak.