Bakteriell endokarditt

Endokardiell infeksjon, ofte med septisk forløp, utgående fra infisert hjerteklaff eller endokard. Predisponerende faktorer er tidligere endokarditt, medfødt eller ervervet hjertefeil, klaffeprotese, diabetes mellitus, intravenøst stoffmisbruk, hemodialyse og høy alder ( >80 år).

Vanligste agens

Native klaffer: Streptokokker (oftest alfahemolytiske/ viridansstreptokokker), gule stafylokokker, enterokokker.

Implantater i hjertet og store kar (klaffeproteser, rørgraft, pm/ICD elektroder): Koagulase-negative stafylokokker (KNS), viridansstreptokokker, gule stafylokokker, "HACEK" bakterier, Cutibacterium acnes.

Kontakt infeksjonsmedisiner og kardiolog for råd ved endokarditt eller mistanke om diagnosen.

• Feber er vanlig, men kan mangle ved forutgående antibiotikabehandling, hjertesvikt og hos eldre pasienter.
• Bilyd over cor forenlig med klaffeinsuffisiens opptrer hos ca. 50 %. Bilyder hos dårlige pasienter kan være vanskelig å vurdere.
• Uspesifikke symptomer og tegn som muskel- og leddsmerter, vekttap, anoreksi, nattsvette, tretthet og kvalme forekommer ofte ved subakutt forløpende sykdom og er årsak til feildiagnoser.
• Tegn til perifere embolier: Hud, nyre, hjerne, muskel/skjelett, milt/lever. Ved høyresidig endokarditt ses oftes multiple lungeinfiltrater/-absesser.
• Immunologiske fenomener: Osler-knuter (er ømme), petekkier, Roth-flekker i øyebunn, hematuri/proteinuri, positiv revmatoid faktor.

Blodkulturer (BK)

• Tas før antibiotikabehandling (AB): 3 sett med 20-30 min. intervall. Ved fulminant forløp tas gjentatte BK med få min. intervall.
• Hvis AB siste 2 uker: 2 sett daglig i 2-3 dager.
• Vekst i flere BK av typiske endokardittmikrober, som gule stafylokokker, viridansstreptokokker og enterokokker, er indikasjon for videre utredning med tanke på endokarditt.
• Påvisning av mikroben er vesentlig for diagnosen og behandlingsresultatet.

Andre prøver

• Hb, hvite med diff., SR, CRP
• Na, K, kreatinin, glukose
• Urin: stix, mikro og bakt. u.s.

NB: Normal SR og CRP er nærmest uforenlig med diagnosen ubehandlet endokarditt.

Ekkokardiografi

• Transtorakal ekkokardiografi (TTE) utføres ved velbegrunnet klinisk mistanke om endokarditt.
• Transøsofageal ekkokardiografi (TØE) utføres hvis TTE ikke gir nødvendig diagnostisk avklaring eller for fullstendig kartlegging av infeksjonens utbredelse / skader på hjertets strukturer. Undersøkelsen utføres etter konferering med kardiolog.

Ekkokardiografi er ikke nødvendig for å starte behandling, men bør gjøres ila. første døgn.

Annen bildediagnostikk

• MR caput vurderes hos alle, spesielt ved cerebrale symptomer (mer sensitivt enn CT for påvisning av cerebrale embolier).
• CT thorax og abdomen med tanke på embolisering og infeksjonsfokus i andre organer.
• Multislice CT cor kan påvise intrakardiale abscesser og pseudoaneurismer.
• PET-CT, evt. radiomerket leukocytt-SPECT-CT, kan være aktuelt med tanke på septiske embolier og ved mistanke om proteseendokarditt når TTE og TØE er inkonklusiv. Kontakt nukleærmedisiner og kardiolog for diskusjon.

Diagnostiske kriterier (Dukes kriterier, brukes veiledende)

Kliniske diagnose baseres på tilstedeværelsen av:

Hovedkriterier:

• Mikrobiologiske: Typisk endokardittmikrobe (viridans streptokokker, gule stafylokokker, enterokokker, HACEK-bakterier, KNS ved implantater) i 2 separate BK uten annet påvist primærfokus eller 1 positiv BK eller serologiske holdepunkt for Coxiella burnetti.
• Bildediagnostiske funn: Påvist vegetasjon, abscess, pseudoaneurisme, intrakardial fistel, nytilkommet paravalvulær lekkasje eller løsning av klaffeprotese ved ekkokardiografi eller multislice-CT eller økt opptak i relasjon til klaffeprotese eller pacemakerledning ved PET-CT eller radiomerket leukocytt-SPECT-CT.

Tilleggskriterier:

1. Predisponerende hjertesykdom, intravenøst medikamentmisbruk
2. Feber >38 °C
3. Tegn til embolisering (se avsnitt "Klinikk"), Evt. cerebrale embolier påvist ved MR
4. Immunologiske fenomener (se avsnitt "Klinikk")
5. Andre mikrobiologiske funn

Sikker endokarditt ved følgende kombinasjoner:

2 hovedkriterier

1 hoved- og 3 tilleggskriterier

Alle 5 tilleggskriterier

Mulig endokarditt ved følgende kombinasjoner:

1 hoved- og 1 tilleggskriterium

3 tilleggskriterier

*Må justeres etter alder, vekt og nyrefunksjon

**F.eks. akutt, "stormende" klinisk forløp, diabetes og ved intravenøst stoffmisbruk

*** Aldri enkeltdose >2 g

Ved penicillinstraksallergi gis vankomycin (dosert som i tabell over) i stedet for benzylpenicillin.

Ved alle endokarditter justeres behandlingen når identifikasjon og resistensbestemmelse av mikroben foreligger.

Konf. infeksjonsmedisiner.

Oppfølging

• Blodkulturer x 1 de første 2-3 behandlingsdøgn for kontroll av terapieffekt. Jevnlig kontroll av infeksjonsparametre.
• Ønsket vankomycinkonsentrasjon, se tabell i kapitlet Sepsis.
• Vanlig behandlingsvarighet 2-6 uker, avhengig av etiologisk agens og følsomhet.
• Kontrollekkokardiografi og konferering med kardiolog ved utvikling av hjertesvikt, mistanke om kardiale komplikasjoner eller manglende behandlingsrespons (kan indikere paravalvulær utbredelse av infeksjon). Ved helt ukomplisert forløp er det tilstrekkelig med kontroll etter 1-2 uker samt ved utskrivelse / avsluttet antibiotikabehandling.

Antikoagulasjon

• Indikasjon for antikoagulasjons- og antitrombotisk behandling er den samme som hos pasienter uten endokarditt.
• Endokarditt i seg selv er ikke indikasjon for antikoagulasjonsbehandling da det generelt foreligger økt intracerebral blødningsfare
• Ved påvist eller stor fare for cerebrale embolier må man være forsiktig med full antikoagulasjon. Ikke peroral antikoagulasjon, kun LMWH i individuelt tilpassede doser. Individuell vurdering av tromboserisiko kontra blødningsfare (eks. mekaniske klaffeproteser)!
• Trombolyse er generelt kontraindisert.

Kirurgisk behandling

• Innsetting av klaffeprotese er indisert ved alvorlig klaffeinsuffisiens.
• Tidlig operasjon (evt. som ø.hjelp) er ofte nødvendig i følgende situasjoner:
  Rask utvikling av alvorlig hjertesvikt, intraktabel hjertesvikt, ukontrollert infeksjon til tross for adekvat antibiotikaterapi, >1 episode med alvorlig, systemisk embolisering / store vegetasjoner, inadekvat antibiotikatilgjengelighet, paravalvulær abscess, myokardabscesser med ledningsforstyrrelser og de fleste tilfeller med proteseendokarditt.

Vurdering av indikasjon og tidspunkt for operativ behandling gjøres på Hjertemøtet i samarbeid mellom hjertekirurg, kardiolog og infeksjonsmedisiner. Disse skal derfor alltid kobles inn på et tidlig tidspunkt i sykdomsforløpet.

Etter de nyeste ESC guidelines (2015) anbefales medikamentell endokardittprofylakse kun til pasienter med "høy risiko" i forbindelse med "prosedyrer med høy risiko".

Høy pasientrisiko

• Tidligere endokarditt
• Implantert protesemateriell etter klaffekirurgi/perkutane prosedyrer (f.eks. TAVI)
• Følgende tilstander med medfødte hjertefeil (CHD): Cyanotiske hjertefeil og alle CHD reparert med protesemateriell (kirurgisk eller perkutant) i 6 mnd; livslangt hvis persisterende shunt eller klaffelekkasje

Høy prosedyrerisiko

Prosedyrer og operative inngrep med forventet blødning eller perforasjon av munnslimhinne (eks. tannekstraksjon, fjerning av tannstein, manipulasjoner av gingiva/periapikalt).

Standard antibiotikaprofylakse

Peroralt: Amoksicillin 2 g (4 kapsler á 500 mg) (barn: 50 mg/kg, maks. 2 g) 1 time før prosedyre.

Parenteralt: Ampicillin 2 g i.v. eller i.m. (barn: 50 mg/kg, maks. 2 g) 30 min. før prosedyre.

Ved penicillinallergi

Peroralt: Klindamycin 600 mg (2 kapsler á 300 mg) (barn: 20 mg/kg, maks. 600 mg) 1 time før prosedyre.

Parenteralt: Klindamycin 600 mg i.v. (barn 20 mg/kg, maks. 60 mg) 30 min. før prosedyre.

Alternativt: Ceftriakson 1 g (barn 50 mg/kg) i.v. OBS: Ceftriakson skal ikke benyttes ved kjent straksallergi mot penicillin.