Takyarytmier
Sinustakykardi
Medikamentell behandling er sjelden indisert. Årsak bør utredes og behandles. Betablokkerbehandling kan være indisert spesielt i forbindelse med akutt hjerteinfarkt.
Atrieflimmer
Hvis atrieflimmer medfører hypotensjon, kardiogent sjokk, uttalt hjertesvikt eller ved akutt infarkt bør elektrisk (DC) konvertering av atrieflimmer vurderes som en akutt prosedyre.
Hvis atrieflimmer har en sikker varighet < 48 timer kan konvertering (medikamentell eller ved DC) overveies som akutt prosedyre
| Medikamenter - Reduksjon av ventrikkelfrekvens. | |
| Hjertefrekvensen bør reduseres til under 100/min spesielt ved kardial dekompensasjon. | |
| Betablokker | f. eks Metoprolol 5 mg i.v. evt. gjentatt og fulgt opp med peroral behandling ca 50 til 100 mg/døgn, kan benyttes. (Andre betablokkere kan benyttes). Hvis det ikke foreligger hjertesvikt vil betablokker være første alternativ. |
| Calciumantagonist Verapamil (Isoptin) i.v. | 5-10 mg kan være et alternativ til betablokker ved raskt overledet atrieflimmer uten hjertesvikt. Dosen kan gjentas etter 10 minutter opp til totalt 30 mg. Deretter eventuell overgang til peroral behandling. |
| Amiodarone (Cordarone)i.v. | 150 mg over 10 minutter; eventuelt gitt over lengre tid eller avstå fra bolus ved hypotensjon, og deretter fulgt opp med vedlikeholds infusjon 800-1200 mg første døgn, er et alternativ hvis en ikke oppnår frekvenskontroll spesielt hos pasienter med hjertesvikt. |
| Digoxin i.v. | 0,3 – 0,4 mg opptil 3 ganger med 1-2 timers intervall kan benyttes som tilleggsbehandling ved atrieflimmer og hjertesvikt. Senere eventuelt overgang til peroral behandling. En må vurdere nyrefunksjon og kontrollere serumspeil. |
Medikamentell konvertering
Man bør avstå fra konvertering hvis varigheten av atrieflimmer er > 2 døgn.
I stedet bør en regulere hjertefrekvensen med ovennevnte medikamenter og eventuelt elektrokonvertere arytmien etter forutgående antikoagulasjonsbehandling med Marevan eller NOAK i 3-4 uker. (Elektrokonvertering: se annet sted i Metodeboken). Alternativt kan en utføre transøsofageal ekkokardiografi for å utelukke tromber i venstre aurikkel, gi heparin, elektrokonvertere, og deretter starte antikoagulasjon.
| Konvertering av atrieflimmer uten samtidig strukturell hjertesykdom /hjertesvikt | |
| Flekainid (Tambocor) |
2 mg/kg gitt langsomt over minst 10 minutter. Kontinuerlig EKG-måling utføres på alle pasienter som får bolusinjeksjon. Injeksjonen bør stoppes når arytmien er under kontroll. Maksimaldose er 150 mg. Intravenøs infusjon: I.v. infusjon kan begynnes umiddelbart etter den initiale bolusinjeksjon. Da med en hastighet på 1,5 mg/kg/time (1. time), deretter 0,1-0,25 mg/kg/time.
Maks. kumulativ dose i løpet av de første 24 timer bør ikke overskride 600 mg. Til risikopasienter: Det anbefales dosereduksjon med samtidig hjerteinsuffisiens/nyreinsuffisiens. Det anbefales en initialdose på 1 mg/kg over 30 minutter, deretter 0,75 mg/kg i 1 time. |
| Flekainid | 200-300 mg peroralt kan alternativt benyttes for konverterings av atrieflimmer. Man må overveie å gi en dose betablokker eller verapamil først for å hindre at eventuell overgang til atrieflutter gir rask AV overledning og rask ventrikkelaksjon før omslag til sinusrytme finner sted. |
| Vernakalant (Brinavess) | (klasse III atriespesifikt antiarytmikum) iv 3 mg/kg (max 339 mg) evt med tillegg av 2mg/kg etter 15 min iv, kan være et alternativ for akutt konvertering av nylig oppstått atrieflimmer < 48 t også ved strukturell hjertesykdom, men ikke ved hjertesvikt NYHA III-IV. |
| Konvertering av atrieflimmer med samtidig hjertesvikt | |
| Amiodarone i.v. | 150 mg over 10 minutter over 10 minutter, eventuelt gitt over lengre tid eller avstå fra bolus ved hypotensjon og deretter fulgt opp med vedlikeholdsinfusjon 800-1200 mg første døgn. |
| Dronedarone (Multaq) | Benyttes ikke for konvertering av atrieflimmer. |
Ved all akutt medikamentell konvertering må pasienten rytmeovervåkes under og 4 timer etter infusjonen/tablettinntaket.
Atrieflutter og atrietakykardi
Hvis atrieflutter medfører hypotensjon, kardiogent sjokk, uttalt hjertesvikt eller ved akutt infarkt bør elektrisk (DC) konvertering av atrieflutter vurderes som en akutt prosedyre.
Hvis atrieflutter har en sikker varighet < 48 timer kan konvertering (medikamentell eller ved DC) overveies som akutt prosedyre.
Reduksjon av ventrikkelfrekvens
Ved atrieflutter type I (atriefrekvens 250-340) samt ved atrietakykardi (atriefrekvens opptil 250) bør ventrikkelfrekvensen reduseres til under 100 / min. spesielt ved manifest hjertesvikt. Medikamentell behandling for frekvensreduksjon ved atrieflutter er som for atrieflimmer.
Medikamentell konvertering
Man bør avstå fra konvertering hvis varigheten av atrieflutter er > 2 døgn.
I stedet bør en regulere hjertefrekvensen reguleres som ved atrieflimmer og eventuelt elektrokonvertere arytmien etter forutgående antikoagulasjonsbehandling i 3-4 uker med Marevan eller NOAK. (Elektrokonvertering: se annet sted i Metodeboken). Alternativt kan en utføre transøsofageal ekkokardiografi for å utelukke tromber i venstre aurikkel, gi heparin, elektrokonvertere og deretter starte antikoagulasjon.
| Medikamenter | |
| Ibutilide (Corvert) | klasse III antiarytmikum til injeksjon. Elektrolytter må være normale. Hos voksne over 60 kg gis 10 ml (ca 1mg) over 10 min, kan gjentas en gang etter 10 min. Ved vekt under 60 kg gis 0,1 ml/kg over 10 min. Bør ikke benyttes ved hjertesvikt. Fare for lang QT tid og polymorf ventrikkeltakykardi. Pasienter må alltid hjerterytme overvåkes minimum 4 timer etter injeksjon. |
| Amiodarone i.v. |
150 mg over 10 minutter, og deretter fulgt opp ved behov med vedlikeholdsinfusjon 800-1200 mg første døgn kan være et alternativ ved hjertesvikt. |
| Flekainid | bør ikke benyttes til konvertering av atrieflutter pga risiko for bedret AV overledning og rask ventrikkelaksjon. |
Overdrive atriepacing med temporær endokardial elektrode eller via implantert pacemaker kan vurderes ved atrieflutter type I og ved atrietakykardi.
Paroksysmal supraventrikulær takykardi (smal QRS takykardi)
Ved regelmessig smal QRS-takykardi bør det registreres 12 avledningers EKG for diagnostikk og deretter forsøkes carotismassasje. Hvis det ved carotismassasje tilkommer AV-blokkering som viser at det foreligger atrieflutter eller atrietakykardi, behandles denne som anført ovenfor.
| Konvertering | |
| Adenosine i.v. |
fra 9-18 mg bedømt fra pas. vekt. Enkeltdosene gis raskt (1 sekund- etterskyll straks med 0,9 % NaCl). Informer på forhånd om bivirkningene som oftest er kortvarige brystsmerter, flushing og generelt ubehag. Preparatet kan gi et forbigående kortvarig totalt AV-blokk. |
| Verapamil (Isoptin, Verakard) i.v. | 5-10 mg i.v. over 5 min. Hvis dette ikke fører fram kan dosen gjentas etter 10 minutter. |
| Flekainid (Tambocor) i.v. | 1.5 mg / kg i 100 ml 5 % glukose over 15 min. |
Mer aggressiv medikamentell behandling er sjelden indisert, eventuelt kan en gi sedativa og avvente spontan konvertering. Temporær overdrive pacing eller DC-konvertering er sjelden indisert.
Ventrikkeltakykardi
Hvis EKG taler for ventrikkeltakykardi (bred QRS takykardi) bør en i utgangspunktet oppfatte arytmien som ventrikkeltakykardi og ikke som supraventrikulær med grenblokk/abberant overledning da behandling med for eksempel verapamil kan forverre den hemodynamiske situasjon.
Monomorf ventrikkeltakykardi
(Bred QRS-takykardi med likt QRS mønster i alle hjerteslag).
Ved “Sustained” eller vedvarende ventrikkeltakykardi (arytmi over 30 sekunder eller hemodynamisk påvirkning) må en alltid overveie primær elektrokonvertering
12-avledningers EKG må tas for diagnostikk. Hemodynamiske og elektrolyttmessige forhold som kan ha utløst takykardi må korrigeres. Ventrikulær ekstrasystoli og korte løp av VT uten hemodynamisk påvirkning, spesielt i forløpet av akutt infarkt / PCI behandles ikke.
Ved residiverende paroksysmal ventrikkeltakykardi som er av hemodynamisk betydning gis adekvat og tolererbar betablokkade og deretter evt. Amiodarone i.v. (sentral vene) 150 mg over 10 minutter og deretter fulgt opp ved behov med vedlikeholds infusjon 800-1200 mg / døgn.
Infusjonshastigheten kan reduseres hvis det tilkommer blodtrykksfall. På grunn av gradvis økende behandlingseffekt bør infusjonen om nødvendig gå opptil en uke før overgang til peroral medikasjon.
Polymorf VT (Torsade de pointes VT )
(QRS brede, men uregelmessige og varierende fra hjerteslag til hjerteslag og hjertefrekvens ca 300/min)
Arytmien er oftest paroxysmal og kan skyldes lang QT tid som er medfødt eller ervervet pga elektrolytt forstyrrelser, medikamenter eller ischemi.
Elektrokonvertering er første behandling hvis det ikke kommer umiddelbart spontant omslag til sinusrytme. Arytmien er da å oppfatte som en ventrikkelflimmer.
Utløsende medikamenter må seponeres, en må gi kalium etter behov og en bør også gi 30 mmol magnesium iv over 3-6 timer og samtidig måle døgnutskillelse av magnesium neste døgn. Dette kan både behandle arytmi tendensen og avklare om magnesiummangel er årsak.
Hvis det foreligger uttalt bradykardi kan dette forverre situasjonen og hjertefrekvensen bør da økes med pacemaker evt. isoprenalin.
Primær ventrikkelflimmer
Behandling som ved hjertestans, se Avansert HLR til voksne.
