International Association for the Study of Pain (1)

«Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med, eller ligner den som er forbundet med faktisk eller potensiell vevsskade" Ny definisjon 2020.

Smerte er dermed ALLTID en subjektiv følelse uavhengig av «størrelse» av skadene/lidelse.

I to norske studier gjennomført på Bergen legevakt/tilsvarende Skadepoliklnikken ble det påvist [2,3]:

• Lav bruk av smerteskala hos barn spesielt de yngste.
• Undervurdering av smertenivået av legen mens det er noe bedre samsvar av smerteevaluering mellom foreldrene og barn.
• Det var kun 42% av barn med betydelig smerte (NRS >7) som fikk smertelindring ved legevakt basert på evaluering av legen, men egentlig kun 14,3% basert på barn sin evaluering av smerte.

I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte [4,5].

I følge JCAHO-krav (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations)[6] har pasienten krav på adekvat vurdering og behandling av smerte. Det innebærer blant annet at man skal gjøre tidlig vurdering og regelmessig revurdering av smerte, og at vurdering og behandling av smerte skal journalføres [7).

• Når de kommer til en legevakt
• Når de legges inn i sykehus
• Når barnet sier det har vondt eller viser smerteatferd
• Før (under) og etter en mulig smertefull prosedyre
• Før og etter administrering av smertelindrende tiltak (medikamentelle/ ikke-medikamentelle)
• Etter administrering av smertelindrende legemidler:
  • ved intravenøs bolus administrering etter: ca. 15 min. og 30 min.
  • ved peroral/rektal administrering etter: ca. 30 min. og 60 min.

Barn 0-3 år : FLACC ^(9,10)

Barn 3-8 år: ^(11-13)

• I følgende instruksjon, si ”vondt” eller ”smerte”, ut fra hva som virker riktig for det enkelte barnet.​
• ” Disse ansiktene viser hvor vondt noe kan gjøre."
• Dette ansiktet (pek på ansiktet lengst til venstre) viser ingen smerte.
• Ansiktene viser mer og mer smerte (pek på hvert og et fra venstre mot høyre) helt til dette (pek på ansiktet lengst til høyre) – det viser veldig mye smerte.
• "Pek på det ansiktet som viser hvor vondt du har (akkurat nå).”

FPS-R

Copyright 2001, International Association for the Study of Pain. Used with permission

Wong -Baker Faces Pain Rating Scale: (14)

Ingen smerte Mest tenkelig smerte

Barn >8 år ^(15-16)

Coloured Analogue Scale

Numeric Rating Scale

Barn med manglende språk/motorikk

Revised FLACC (r-FLACC)

• Praktisk gjennomføring
• Skjemaet fylles ut FØR kirurgisk inngrep/prosedyre/smertefull behandling og skjemaet følger barnet gjennom behandlingsforløpet.
• Sykepleier/leger introduserer r-FLACC til foreldre/omsorgspersoner som kjenner barnets individuelle smerteuttrykkI samarbeid med foreldre/omsorgspersoner føres under «individuell adferd» i riktig kategori:
  • Ansikt
  • Ben
  • Aktivitet
  • Gråt
  • Trøstbarhet
• Observer i minst 2 minutter kropp og ben utildekket, kjenn på barnets kropp og vurder anspenthet og muskeltonus.

Revised FLACC (r-FLACC)

Smerte hos barn (helse-bergen.no)

I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (Collins et al. 1997, Jensen et al.2003)

1. Non-medikamentell smertebehandling:

A. Sukkervann:

”Sucrose is safe and effective for reducing procedural pain from single events. An optimal dose could not be identified.” Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures (Stevens et. al 2010)

B. Hudkontakt med mor:

Hudkontakt med mor under hælstikk-prosedyre reduserte skrik og grimasering ​(Gray et al. 2000; Johnston et al. 2003)​

C. Morsmelk:

“If available, breastfeeding or breast milk should be used to alleviate procedural pain in neonates undergoing a single painful procedure compared to placebo, positioning or no intervention. Administration of glucose/sucrose had similar effectiveness as breastfeeding”. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates (Shah 2009)

D. Informasjon:

Det er påvist at barn som er informert om prosedyre (venøs punksjon, stikk på finger) har mindre smerte (Harrison et al. 1991, Fernald, et al. 1981)

Når man spørre direkte barnet om hva som er beste teknikken for å hindre smerte, er det å gi opplysninger om grunnen, teknikken og forløpet av prosedyre (Caty S et al .1997)

E. Diverse:

• Is, isposer​
• Immobilisering​
• Distraksjon​
• Musikk​
• Klovnterapi​
• Premie…​

2. Medikamentell smertebehandling:

https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/Documents/Smerteretningslinjer/Smerteretningslinje.pdf

A. Smertepyramide:

Vi har utviklet et smertebehandling verktøy som kalles Smertepyramide 2020.pdf Den gir en oversikt over smertelindrende medisiner som kan brukes ved SKOT ift vekten i en akutt situasjon.

Man kan bruke i tillegg noe topikal smertelindring (Xylocain gel/Spray, Emla) og eventuelt infiltrasjonanestesi eller hematomanestesi med Lidocain uten eller med adrenalin.

B. Topikal :

Emla® krem

Bør stå i minst 60 minutter (1-5 timer)

Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtype eller for andre komponenter i kremen. Medfødt eller idiopatisk methemoglobinemi eller glukose-6-fosfat-dehydrogenasefeil, da disse pasientene er mer utsatt for legemiddelindusert methemoglobinemi.​

Bivirkninger: vasokonstriksjon eller vasodilatasjon i behandlet hudområde. Disse reaksjonene kan observeres som hhv. blekhet og rødme (erytem) i huden. Methemoglobinemi hos barn. Sjeldne tilfeller purpurlignende eller petekkial, er rapportert, spesielt etter lengre applikasjonstid hos barn med atopisk dermatitt eller mullusca contagiosa. Irritasjon på cornea. Lokalanestetika kan i svært sjeldne tilfeller gi opphav til allergiske reaksjoner (i alvorligste tilfelle anafylaktisk sjokk).​

Xylocain® gel 2%:

1 g gel inneholder 20 mg lidokain. Doseres etter behov. Barn < 12 år: 1-2 ml, > 12 år: 2-3 ml (Se kontraindikasjon og bivirkninger under). Anslagstid: 5-10 minutter.

Xylocain® spray:

1 dose tilsvarer 10 mg. 1-2 doser sprayes direkte på stedet som skal bedøves. Barn < 12 år: maks 3 mg/kg/dose, i larynx og trakea maks 1,5 mg/kg/dose (Se kontraindikasjon og bivirkninger under). Anslagstid på slimhinner: 1-3 minutter. Virketid på slimhinner: 10-15 minutter.

C. Anestesi med infiltrasjon eller hematom anestesi:

Lidocain® 10mg/ml med eller uten adrenalin,

Marcain® 2,5mg/ml uten adrenalin

Indikasjon: behov for bedøvelse lokalt, ledningsanestesi​, nerveblokkade

Form: injeksjon s/c med eller uten adrenalin​

Kontraindikasjoner: Alvorlig sjokk, hjerteblokk, lokale infeksjoner i injeksjonsområdet. Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtypen eller for noen av innholdsstoffene, f.eks. metylparahydroksybenzoat.

Bivirkninger: Det er vanskelig å skille bivirkningene fra de fysiologiske effektene av selve nerveblokaden, som reduksjon i blodtrykk, bradykardi, direkte påførte tilfeller (f.eks. nerveskade) eller indirekte påførte (epidural abscess) ved nålestikk. Vanlige: Kvalme, oppkast, bradycardi, hypertensjon, hypotensjon, parestesi, svimmelhet; Mindre vanlige: Tegn og symptomer på CNS-toksisitet (kramper, cirkumoral parestesi, nummenhet i tunge, hyperakusi, synsforstyrrelser, skjelving, tinnitus, dysartri, nedsatt CNS-funksjon); Sjeldne: Arytmi, hjertestans, Allergiske reaksjon, anafylaktisk sjokk. Araknoiditt, nevropati, skade i perifer nerve, Diplopi.

Ved overdose: Se prosedyre for behandling av LAST

Se egen Prosedyre for lokal anestesi - tabell v2.pdf

HUSK ! Advar pasienten om "rebound" smerte når bedøvelse går ut og viktighet for smertelindring.

3. Andre medisiner :

Dormicum®/Midazolam 5mg/ml® : (Prosedyre for bruk av midazolam for BARN.pdf)

Indikasjoner: Korttidsvirkende søvninduserende legemiddel. Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger. ​

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler: Dosen reduseres ved lever- eller nyresvikt. Dosen reduseres 25-30 % ved kombinasjon med andre CNS-depressiva. Medikamentet kan gi narkose med fare for aspirasjon og respirasjonsstans ved høy dosering.

Bivirkninger: Kvalme og oppkast. Respirasjonsdepresjon og larynxspasme. Midazolam svir i nesen, og bør erstattes av bukkal administrering.

Dosering :​

• Intranasalt 5mg/ml: dose 0,3mg/kg Max 5 mg (1 ml) ​
• IV/IO: Initialdose: 0,05-0,1 mg/kg. Totaldose: < 6 mg.​

Diazepam - Stesolid 5mg/ml inj.®, Valium 5mg®, Vival 2 eller 5mg® :

Indikasjoner: Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger. ​

Rektalløsning gir raskt innsettende effekt og kan være et alternativ for barn som ikke kan innta noe per os. Tid til maksimal effekt ved ulike administrasjonsformer: Intravenøst 8 minutter, rektalløsning 10 minutter, per oralt 50-80 minutter og stikkpiller 1,5 timer.

• Per oralt:
  • Barn 6 mnd-18 år: 0,1-0,3mg/kg 45-60 minutter før prosedyre. Maks 10 mg/dose
• Intravenøs/IO:
  • Barn 6 mnd -12 år:Initialt: 0,05-0,1 mg/kg over 3-5 minutter. Titrer sakte til effekt. Maksimum dose 0,25 mg/kg.
  • Barn >12 år:5 mg; kan gjentas med 2,5 mg hvis behov.
• Rektalt:0,5-1 mg/kg 10-30 minutter før prosedyre Maksimum dose 15 mg.

Motgift Anexate®/Flumazenil® 0,1mg/ml dvs 100µg/ml: for barn >1 år​

• IV: 10 µg/Kg ila 15 sekunder. Kan gjentas etter 1 min, Max 4 gg.
• Rektalt: 20 µg/kg. Eventuelt tillegg av 10 µg/kg etter 15 minutter. Doser opp til 250 µg blandes med NaCl 9 mg/ml til 5 ml. Høyere doser gis ufortynnet. Begynnende effekt forventes etter 3-5 minutter. Våken pasient etter ca. 15 minutter.

• Smertestillende/beroligende og generelt alle medisiner som skal gis til barn under 18 år, skal registreres på ordinasjonsark med dobbeltkontroll.

• Smerte skal re-evalueres med samme smerteskala som initialt innen 30 minutter etter at smertelindring er gitt.

• Målet er å få en smerte under 3 eller en reduksjon av smerte med 3 poeng.

• Dette skal dokumenteres i journal.

Ditt barn / Du har vært behandlet ved Skadepoliklinikken i dag. Når man skader seg, er det naturlig å oppleve en del smerte. Smerte bør ikke hindre deg/ditt barn til å ha vanlige aktivitet: Hvis du/ditt barn ikke får sove, eller ikke få andre fokus enn smerte, da bør man behandle smerte.

I en akutt situasjon og ved besøk hos oss, kan det være behov for å lindre smerte, men når du/ditt barn er ferdig hos oss, kan det hende at smerte fortsetter: da er det viktig å følge rådene fra oss om å holde skadet området høyt, å holde bevegelse i fingre eller tærne mm. Hvis smerte hindrer deg/ditt barn til å gjøre de riktige øvelser eller å holde deg/seg i riktig stilling, skal du/ditt barn behandle smerte med smertestillende.

Det finnes Paracet®, Ibux®, Nurofen® med doser som er tilpassende vekten for det er vekten som er viktigst, ikke alderen. Hos alle de små, bør man ikke vente at smerte kommer tilbake før man gi smertestillende på nytt.

Stikkpiller er en dårlig løsning når barn kan drikke eller spise, for dosen som taes opp av kroppen er veldig varierende. Brusetabletter eller smeltetabletter virker raskest.

Paracet® skal være første valg, ibux® ELLER Nurofen® andre valg. Ibux og nurofen skal ikke brukes samtidig.

Her får du 4 måter til å dele ut medisiner ila dagen.

1. Paracet® alene hver 6 timer
2. Ibux® ELLER Nurofen® alene hver 6 timer.
3. Paracet® + ibux® ELLER Nurofen® sammen hver 6 timer
4. Paracet® hver 6 timer + Ibux® ELLER Nurofen® hver 6 timer med 3 timer i mellomsrom (Ex. Paracet® Kl 07-13-19-01, Ibux® ELLER nurofen® Kl 10-16-22-04)

Paracet, ibux eller nurofen bør ikke brukes i fulle doser i mer enn 7 dager.

Det er forventet at "hovedsmerte" etter skade skal forbedres innen 3-4 dager (men kan vare på en betydelig lavere nivå noe lengre). Hvis ikke eller hvis det blir behov for sterke smertelindring, ta kontakt igjen.

God bedring !