International Association for the Study of Pain (1)

«Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med, eller ligner den som er forbundet med faktisk eller potensiell vevsskade" Ny definisjon 2020. Smerte er altså en subjektiv opplevelse, det er personen selv som vet om noe gjør vondt eller ikke.

• Barn opplever smerte i like stor grad som voksne, men de blir ofte underbehandlet.
• Barn skal ikke oppleve ukontrollert smerte, verken som følge av sin sykdom/skade eller ved videre behandling.
• Det er vår oppgave å diagnostisere smerte og iverksette tiltak.
• Hensikten er i størst mulig grad å unngå angst og smerter.
• Det bør legges vekt på ikke-farmakologiske tiltak, både som supplement, og i noen tilfeller i steden for medikamenter, der det lar seg gjøre.

• Når de kommer til legevakt eller skadepoliklinikk.
• Når de legges inn i sykehus.
• Når barnet sier det har vondt eller viser smerteatferd.
• Før (under) og etter en mulig smertefull prosedyre.
• Før og etter administrering av smertelindrende tiltak (medikamentelle/ ikke-medikamentelle).
• Etter administrering av smertelindrende legemidler:
  • ved intravenøs bolus administrering etter: ca. 15 min. og 30 min.
  • ved peroral/rektal administrering etter: ca. 30 min. og 60 min.

• Smertevurdering av barn omfatter i tillegg til det barnet selv forteller om sin smerte, informasjon fra foreldre, observasjon av barnets atferd, fysiologiske og psykologiske reaksjoner og bruk av smertevurderingsverktøy for å kvantifisere smerten.
• Foreldre må alltid rådføres når man vurderer smerte hos barn!
• Vær oppmerksom på barn som ligger rolig og er stille!
• Systematisk kartlegging er en forutsetning for god smertebehandling.

Vurderingsverktøy

Barn 0–3 år: FLACC ^(9,10)

Barn 3-8 år: ^(11-13)

• I følgende instruksjon, si ”vondt” eller ”smerte”, ut i fra hva som virker riktig for det enkelte barnet.​
• ” Disse ansiktene viser hvor vondt noe kan gjøre."
• Dette ansiktet (pek på ansiktet lengst til venstre) viser ingen smerte.
• Ansiktene viser mer og mer smerte (pek på hvert og et fra venstre mot høyre) helt til dette (pek på ansiktet lengst til høyre) – det viser veldig mye smerte.
• "Pek på det ansiktet som viser hvor vondt du har (akkurat nå).”

FPS-R

Copyright 2001, International Association for the Study of Pain. Used with permission

Wong -Baker Faces Pain Rating Scale: (14)

Ingen smerte - verst tenkelig smerte

Barn > 8 år ^(15-16)

Coloured Analogue Scale

Numeric Rating Scale

Barn med manglende språk/motorikk

Revised FLACC (r-FLACC)

• Praktisk gjennomføring.
• Skjemaet fylles ut før kirurgisk inngrep/prosedyre/smertefull behandling og skjemaet følger barnet gjennom behandlingsforløpet.
• Sykepleier/leger introduserer r-FLACC til foreldre/omsorgspersoner som kjenner barnets individuelle smerteuttrykkI samarbeid med foreldre/omsorgspersoner føres under «individuell adferd» i riktig kategori:
  • Ansikt
  • Ben
  • Aktivitet
  • Gråt
  • Trøstbarhet
• Observer i minst 2 minutter kropp og ben utildekket, kjenn på barnets kropp og vurder anspenthet og muskeltonus.

Revised FLACC (r-FLACC)

Smerte hos barn (helse-bergen.no)

I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (Collins et al. 1997, Jensen et al.2003).

1. Non-medikamentell smertebehandling

A. Sukkervann

”Sucrose is safe and effective for reducing procedural pain from single events. An optimal dose could not be identified.” Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures (Stevens et. al 2010).

B. Hudkontakt med mor

Hudkontakt med mor under hælstikk-prosedyre reduserte skrik og grimasering ​(Gray et al. 2000; Johnston et al. 2003).

​

C. Morsmelk

“If available, breastfeeding or breast milk should be used to alleviate procedural pain in neonates undergoing a single painful procedure compared to placebo, positioning or no intervention. Administration of glucose/sucrose had similar effectiveness as breastfeeding”. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates (Shah 2009).

D. Informasjon

Det er påvist at barn som er informert om prosedyre (venøs punksjon, stikk på finger) har mindre smerte (Harrison et al. 1991, Fernald, et al. 1981)

Når man spør barnet direkte om hva som den er beste teknikken for å hindre smerte, er det å gi opplysninger om grunnen, teknikken og forløpet av prosedyre (Caty S et al .1997).

E. Diverse

• Is, isposer​
• Immobilisering​
• Distraksjon​
• Musikk​
• Klovnterapi​
• Premie​

2. Medikamentell smertebehandling

Smertebehandling (legemidlertilbarn.no)

A. Smertepyramide

Vi har utviklet et smertebehandling verktøy som kalles Smertepyramide 2023 . Den gir en oversikt over smertelindrende medisiner som kan brukes ved SKOT ift vekten i en akutt situasjon.

Man kan i tillegg bruke topikal smertelindring (Xylocain gel/Spray, Emla) og eventuelt infiltrasjonanestesi eller hematomanestesi med Lidocain uten eller med adrenalin.

1. Paracetamol - Paracet®,Panodil®
   • Dose: 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig​, Per os, stikkpille, IV.
   • 1.dose kan være større: 30–50 mg/kg​ (Akutt smertelindring) Max 2 g.
   • Max.dose daglig: 100 mg/kg​ (Max 4g/dg).
   • Toksisk dose 12 g/dg.
   • Raskere effekt med brusetabletter (30 minutter).​
   • Obs : Påvirket av mat inntak.
   • Kontraindikasjoner: Akutt hepatitt. Overømfintlighet for noen av innholdsstoffene. Smeltetabletter: Barn med fenylketonuri/Føllings sykdom.
2. Ibuprofen - Ibux®, Nurofen®
   • Dose 10 mg/kg/dose 4 ganger daglig, Per os.
   • Vanligvis 400 mg x4/dg eller 600 mgx3/dg i max 7 dager.
   • Kontraindikasjoner: Aktivt ulcus pepticum, gastrointestinal blødning. Tidligere gjentatte episoder (≥ 2 påviste hendelser) med ulcus pepticum eller gastrointestinal blødning. Tidligere gastrointestinale blødninger eller sår ved bruk av NSAIDs. Overfølsomhet for ibuprofen. Skal ikke gis om acetylsalisylsyre eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler har forårsaket astma, urticaria eller rhinitt. Alvorlig hjertesvikt og/eller nyresvikt (glomerulusfiltrasjon < 30 ml/minutt). Graviditetens 3. trimester.
3. Oramorph - Oramorph® Mikstur
   • Dose: 0,1–0,2mg/kg/dose per os
   • Skal observeres (Bevisthetsnivå, respirasjonsfrekvens) i 90 min etter inntak før hjemreise hvis aktuell. Akutt smerte - BARN - Behandling og overvåking ved bruk av opioider
   • Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for morfin. Respirasjonsvansker og respirasjonsdepresjon uten mekanisk ventilering. Akutt og alvorlig bronkialobstruksjon. Tilstander med forhøyet intrakranielt trykk. Paralytisk ileus.

B. Topikal

Emla® krem

Bør stå i minst 60 minutter (1–5 timer).

Kontraindikasjoner

Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtype eller for andre komponenter i kremen. Medfødt eller idiopatisk methemoglobinemi eller glukose-6-fosfat-dehydrogenasefeil, da disse pasientene er mer utsatt for legemiddelindusert methemoglobinemi.​

Bivirkninger

Vasokonstriksjon eller vasodilatasjon i behandlet hudområde. Disse reaksjonene kan observeres som hhv. blekhet og rødme (erytem) i huden. Methemoglobinemi hos barn. Sjeldne tilfeller purpurlignende eller petekkial, er rapportert, spesielt etter lengre applikasjonstid hos barn med atopisk dermatitt eller mullusca contagiosa. Irritasjon på cornea. Lokalanestetika kan i svært sjeldne tilfeller gi opphav til allergiske reaksjoner (i alvorligste tilfelle anafylaktisk sjokk).​

Xylocain® gel 2 %

• 1 g gel inneholder 20 mg lidokain. Doseres etter behov.
• Barn < 12 år: 1–2 ml,
• > 12 år: 2–3 ml (Se kontraindikasjon og bivirkninger under).
• Anslagstid: 5–10 minutter.

Xylocain® spray

• 1 dose tilsvarer 10 mg.
• 1–2 doser sprayes direkte på stedet som skal bedøves.
• Barn < 12 år: maks 3 mg/kg/dose, i larynx og trakea maks 1,5 mg/kg/dose (Se kontraindikasjon og bivirkninger under).
• Anslagstid på slimhinner: 1–3 minutter.
• Virketid på slimhinner: 10–15 minutter.

C. Anestesi med infiltrasjon eller hematom anestesi

Lidocain® 10 mg/ml med eller uten adrenalin, Marcain® 5 mg/ml med adrenalin.

Indikasjon

Behov for bedøvelse lokalt, ledningsanestesi​, nerveblokkade.

Form

Injeksjon s/c med eller uten adrenalin​.

Kontraindikasjoner

Alvorlig sjokk, hjerteblokk, lokale infeksjoner i injeksjonsområdet. Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtypen eller for noen av innholdsstoffene, f.eks. metylparahydroksybenzoat.

Dosering og overdosering

Dosering og overdosering av bedøvelse (Lidocain, Marcain)

Bivirkninger

Det er vanskelig å skille bivirkningene fra de fysiologiske effektene av selve nerveblokaden, som reduksjon i blodtrykk, bradykardi, direkte påførte tilfeller (f.eks. nerveskade) eller indirekte påførte (epidural abscess) ved nålestikk.

Vanlige

• Kvalme, oppkast, bradycardi, hypertensjon, hypotensjon, parestesi, svimmelhet; Mindre vanlige: Tegn og symptomer på CNS-toksisitet (kramper, cirkumoral parestesi, nummenhet i tunge, hyperakusi, synsforstyrrelser, skjelving, tinnitus, dysartri, nedsatt CNS-funksjon).

Sjeldne

• Arytmi, hjertestans, Allergiske reaksjon, anafylaktisk sjokk. Araknoiditt, nevropati, skade i perifer nerve, Diplopi.

HUSK! Advar pasienten om "rebound" smerte når bedøvelse går ut og viktighet av videre smertelindring.

3. Andre medisiner

Midazolam - Dormicum®/Midazolam 5mg/ml®: (Prosedyre for bruk av midazolam for BARN.pdf)

Indikasjoner

Korttidsvirkende søvninduserende legemiddel. Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger.

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler

Dosen reduseres ved lever- eller nyresvikt. Dosen reduseres 25–30 % ved kombinasjon med andre CNS-depressiva. Medikamentet kan gi narkose med fare for aspirasjon og respirasjonsstans ved høy dosering.

Bivirkninger

Kvalme og oppkast. Respirasjonsdepresjon og larynxspasme. Midazolam svir i nesen, og bør erstattes av bukkal administrering.

Dosering​

• Intranasalt 5mg/ml: dose 0,3 mg/kg Max 5 mg (1 ml) ​
• IV/IO: Initialdose: 0,05–0,1 mg/kg. Totaldose: < 6 mg.​

Diazepam - Stesolid 5mg/ml inj.®, Valium 5mg®, Vival 2 eller 5mg®

Indikasjoner

Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger.

Rektalløsning gir raskt innsettende effekt og kan være et alternativ for barn som ikke kan innta noe per os. Tid til maksimal effekt ved ulike administrasjonsformer: Intravenøst 8 minutter, rektalløsning 10 minutter, per oralt 50–80 minutter og stikkpiller 1,5 timer.

• Per oralt
  • Barn 6 mnd–18 år: 0,1–0,3 mg/kg 45–60 minutter før prosedyre. Maks 10 mg/dose.
• Intravenøs/IO
  • Barn 6 mnd–12 år: Initialt: 0,05–0,1 mg/kg over 3–5 minutter. Titrer sakte til effekt. Maksimum dose 0,25 mg/kg.
  • Barn > 12 år: 5 mg; kan gjentas med 2,5 mg hvis behov.
• Rektalt
  • 0,5–1 mg/kg 10–30 minutter før prosedyre Maksimum dose 15 mg.

Motgift Anexate®/Flumazenil® 0,1mg/ml dvs. 100µg/ml: for barn > 1 år​

• IV
  • 10 µg/Kg ila 15 sekunder. Kan gjentas etter 1 min, Max 4 gg.
• Rektalt
  • 20 µg/kg. Eventuelt tillegg av 10 µg/kg etter 15 minutter. Doser opp til 250 µg blandes med NaCl 9 mg/ml til 5 ml. Høyere doser gis ufortynnet. Begynnende effekt forventes etter 3–5 minutter. Våken pasient etter ca. 15 minutter.

• Alle medisiner som skal gis til barn under 18 år, skal registreres på ordinasjonsark med dobbeltkontroll og dokumenteres i legens journalnotat.

• Smerte skal re-evalueres med samme smerteskala som initialt innen 30 minutter etter at smertelindring er gitt.

• Målet er å få en smerte under 3 eller en reduksjon av smerte med 3 poeng.

Pasientinformasjon om smertebehandling BARN v2.pdf