Diabetisk ketoacidose (DKA)

19.06.2022Versjon 1.8Forfatter: Tore Julsrud Berg, Kiarash Tazmini, Sverre Christensen, Bjørn Olav Åsvold, Siri Carlsen

Diagnostiske kriterier for DKA 

Tabell 13. Diagnostiske kriterier for DKA

PRØVER

LETT

MODERAT

ALVORLIG

Bikarbonat HCO3- mmol/L

15-18 10-14 < 10

pH (arteriell eller venøs)

7,25-7,30

7,00-7,24

< 7,00

P-glukose, mmol/L

Euglykemisk DKA kan oppstå ved bruk av SGLT2-hemmere og ved graviditet

 

>11 eller kjent diabetes mellitus

>11 eller kjent diabetes mellitus

>11 eller kjent diabetes mellitus

P-ketoner / U-ketoner*

>3 mmol/L / 2+

>3 mmol/L / 2+

>3 mmol/L / 2+

* Det anbefales å benytte p-ketoner fremfor u-ketoner der det er mulig.

 

For måling av p-ketoner se: Måling av keton (β-hydroksybutyrat) i kapillærblod - Håndholdt apparat: «FreeStyle Precision Neo» (Abbot).

Klinikk 

Vanlige symptomer: tørste, polyuri, kvalme, oppkast og magesmerter.

 

Vanlige funn: dehydrering, hurtig, dyp, sukkende respirasjon, nedsatt allmenntilstand. Ved alvorlige tilstander sees uttalt dehydrering, hypotensjon, hyperventilering og nedsatt bevissthet. Tilstanden utvikler seg vanligvis over timer til dager.

Bakgrunn 

DKA kan oppstå ved ikke-erkjent type 1 diabetes og ved etablert diabetes der insulintilførselen har blitt mangelfull. DKA kan også oppstå ved type 2 diabetes særlig under behandling med SGLT-2 hemmere kan ketoacidose oppstå ved normal blodglukose. Gravide kan også utvikle euglykemisk ketoacidose.

Årsaker 

Relativ insulinmangel

  • Infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt)
  • For lav insulindosering, insulinseponering, insulinpumpesvikt, nyoppdaget diabetes
  • Psykososial årsak (alkohol/stoffmisbruk)
  • Akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, pankreatitt
  • Legemidler (SGLT2-hemmere, steroider, tiazider, antipsykotika)

Diagnostikk 

  • Blodprøver: blodgass (venøst eller arteriell), plasma-ketoner (ref.) der det er tilgjengelig kan være nyttig, effektiv osmolalitet 1, glukose, glukosekorrigert natrium 2, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, eGFR, karbamid, CRP, leukocytter, Hb, hematokrit, HbA1c. Blodkultur ved feber. Andre prøver på indikasjon. Lett økning i leukocytter (10-15 x 109/L) er vanlig. Verdier > 25 x 109/L bør utredes mtp. infeksjon.
  • Obs. dårlig korrelasjon mellom s-amylase og pankreatitt ved DKA.
  • Urinprøve: u-strimmeltest inklusive ketoner (u-dyrkning ved mistanke om infeksjon)
  • EKG
  • Røntgendiagnostikk på indikasjon eller ved mistanke om infeksjon.

 

For raskest mulig å stille diagnosen DKA anbefales at det tas en arteriell blodgass. Definisjonsmessig skal det foreligge bikarbonat < 19 mmol/L (base eksess -6 eller lavere, med mindre det eksisterer en blandet syre-baseforstyrrelse). Vanligvis vil det også være forhøyet aniongap. Laktat kan være forhøyet ved ketoacidose.

 

1 Effektiv osmolalitet (mosmol/kg) = 2 x s-natrium + s-glukose. Dette fås ofte på blodgassmaskinen.

2 Glukosekorrigert s-natrium = målt s-natrium + [(målt glukose – 5,6) / 5,6] x 2,4

Behandling 

Intravenøs væskebehandling har førsteprioritet. Videre må det gis i.v. insulin og kalium.

 

1. Væske

  • Gi NaCl 9 mg/ml i.v., 15-20 ml/kg/time de første 2 timene
  • Videre væskeinfusjon styres etter timediurese ( > 0,5 ml/kg/time)
  • 1 liter væske kan gi et fall i b-glukose på 2-4 mmol/l/time. Om b-glukose faller > 5 mmol/l/time vurder reduksjon av væske- og ev. insulininfusjon.
  • Unngå overhydrering dersom fare for hjerte- og /eller nyresvikt.
  • Hyperkloremi kan vedlikeholde acidosen. Hyperkloremi kan vedlikeholde acidosen og derfor ikke brukes for å måle om ketogenesen stopper opp under behandling. Vurder derfor å bytte til Ringer acetat el. Plasmalyte.

 

2. Kalium (se Hypokalemi)

  • P-kalium > 5,0 mmol/L: ingen tilskudd.
  • P-kalium: 3,0 – 5,0 mmol/L: 10 mmol/time
  • P-kalium < 3,0 mmol/L: 20 mmol/time. Viktig med oppstart av kaliuminfusjon før eller samtidig med insulininfusjon for å forebygge mot fall i p-kalium. Telemetri anbefalt.
  • KCl gis på separat infusjonspumpe: tilsett 50 mmol KCl i 500 ml NaCl 9 mg/ml (= 0,1 mmol/ml). KCl kan ev. tilsettes rehydreringsvæsken.
  • Kaliumtilskudd forutsetter diurese på > 0,5 ml/kg/time
  • Mål: p-kalium 4,0-5,0 mmol/L

 

3. Insulin

  • Gi insulininfusjon med 500 ml NaCl 9 mg/ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml) (NovoRapid, Humalog). Så lenge kalium < 3,6 mmol/L gis bare 1E insulin per time. Ikke seponer da insulin hemmer ketogenesen. Det kan vurderes å kontinuere langsomtvirkende insulin i uendret dose men kanskje maks 0.5E/kg/døgn. Hos de som ikke bruker langsomtvirkende insulin kan man vurdere å legge til langsomtvirkende insulin f. eks. 0.25E/kg/døgn.
  • Det gis initialt 40 ml/time (= 4 E/t), bruk infusjonspumpe. Optimal b-glukosefall er 3-5 mmol/time
  • b-glukose faller > 5 mmol/l i løpet av en time: reduser til 20 ml/time
  • b-glukose faller < 3 mmol/l i løpet av en time: øk til 80 ml/time
  • Når b-glukose faller til 14 mmol/L byttes væskeinfusjon (NaCl 9 mg/ml eller Ringer acetat, se punkt 1 ovenfor) til glukose 50 mg/ml ca. 100 ml/time slik at b-glukose holdes omkring 10-12 mmol/L frem til den metabolske acidosen er korrigert (bikarbonat > 20 mmol/L, pH > 7,3 og anion gap < 12). Et dårligere alternativ er glukose-insulin-infusjon: 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 20-28 E insulin som gis over 4-12 timer
  • Subkutant insulin startes når pasienten kan spise og har normal syre-base-status. Mengde insulin som før innleggelsen. Ved nyoppdaget diabetes startes s.c. insulin. Husk at insulin har kort halveringstid i blodet (ca. 5 min.) og at når i.v. insulintilførsel stanses, er pasienten snart uten insulin om det ikke er satt insulin subkutant.
  • Overlappingen av insulininfusjon med subkutant insulin bør være minst 1 time for hurtigvirkende insulin og 1,5 time for langsomtvirkende. Dersom dette ikke følges, kan pasienten på nytt utvikle ketoacidose.

 

4. Bikarbonat

Behandling med bikarbonat kan vurderes ved alvorlig acidemi med pH < 6,9 forsøksvis 100 mmol NaHCO3. Dette spesielt ved manglende evne til respiratorisk kompensasjon. Ved fortsatt pH < 7,0 gjentas infusjonen hver 2. time. Svak evidens for indikasjon og effekt.

 

5. Fosfat (se Hypofosfatemi)

Fosfattilskudd er indisert hos pasienter med hypofosfatemi som utvikler hjertesvikt, hemolytisk anemi eller respirasjonsdepresjon, og hos de med alvorlig hypofosfatemi med s-fosfat < 0,30 mmol/L. Gi monokaliumfosfat 1 mmol/ml. Dosering: 0,3 mmol/kg over 6 timer.

 

6. Tromboseprofylakse

  • Lavmolekylært heparin s.c. må vurderes.

Monitorering 

  • B-glukose, syre/base (venøst ev. arterielt dersom pasienten har arteriekran), natrium, kalium og klorid måles 1 time etter oppstart av behandling.
  • Hvis tilfredsstillende effekt av behandling; mål glukose, syre/base, natrium, kalium, klorid, fosfat hver 2. time de første 6 timer og deretter hver 4.-6. time første døgn eller inntil blodglukose har falt til under 14 mmol/L.
  • Pasienter med moderat og alvorlig DKA og/eller bevissthetsforstyrrelser skal ligge på medisinsk overvåkningspost.
  • Hyponatremi: husk å se på glukosekorrigert natrium. Natrium korrigeres samtidig som hyperglykemien behandles med væske og insulin. Det er endring i effektiv osmolalitet som er av betydning med tanke på hjerneødem. Effektiv osmolalitet bør ikke senkes med mer enn 10 mosmol i løpet av de første 15 timene etter oppstart av behandling. Deretter kan effektiv osmolalitet senkes med 3 mosmol/time.
  • Hvis væskebehandlingen er optimal, acidosen ikke korrigeres og blodglukose faller raskt kan man vurdere glukose i.v. før blodglukose er 14 eller lavere. Dette for å opprettholde inuslinintilførsel som stopper ketogenesen.
  • Husk å avtale oppfølging ved utskrivning.

Referanser 

  1. French EK, Donihi A, Korytkowski M. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adults. BMJ 2019; 365:
  2. Puttanna A, Padinjakara RNK. Diabetic ketoacidosis in type 2 diabetes mellitus. Practical Diabetes 2014; 31: 155-8. DOI: org/10.1002/pdi.1852
  3. Maletkovic, J. and A. Drexler, Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am, 2013. 42(4): p. 677-95. DOI: 10.1016/j.ecl.2013.07.001
  4. Gaglia, J.L., J. Wyckoff, and M.J. Abrahamson, Acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med Clin North Am, 2004. 88(4): p. 1063-84, xii. DOI: 10.1016/j.mcna.2004.04.010
  5. Cox, K., et al., Prevalence and significance of lactic acidosis in diabetic ketoacidosis. J Crit Care, 2012. 27(2): p. 132-7. DOI: 10.1016/j.jcrc.2011.07.071
  6. Ford, W., et al., Diabetes in the Emergency Department and Hospital: Acute Care of Diabetes Patients. Curr Emerg Hosp Med Rep, 2013. 1(1): p. 1-9. DOI: 10.1007/s40138-012-0007-x
  7. Van Ness-Otunnu, R. and J.B. Hack, Hyperglycemic crisis. J Emerg Med, 2013. 45(5): p. 797-805. DOI: 10.1016/j.jemermed.2013.03.040
  8. Arora, S., et al., Prevalence of hypokalemia in ED patients with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med, 2012. 30(3): p. 481-4. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.01.002
  9. Savage, M.W., et al., Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med, 2011. 28(5): p. 508-15. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2011.03246.x
  10. Abdelhafiz, A.H., S. Ahmed, and M. El Nahas, Microalbuminuria: marker or maker of cardiovascular disease. Nephron Exp Nephrol, 2011. 119 Suppl 1: p. e6-10. DOI: 10.1159/000328015
  11. Kitabchi, A.E., et al., Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 2009. 32(7): p. 1335-43. DOI: 10.2337/dc09-9032
  12. Corwell, B., et al., Current diagnosis and treatment of hyperglycemic emergencies. Emerg Med Clin North Am, 2014. 32(2): p. 437-52. DOI: 10.1016/j.emc.2014.01.004
  13. Kamel, K.S. and M.L. Halperin, Acid-base problems in diabetic ketoacidosis. N Engl J Med, 2015. 372(6): p. 546-54. DOI: 10.1056/NEJMra1207788