Sepsis, septisk sjokk eller toksisk sjokk syndrom, mistenkt utgangspunkt i hud eller bløtdeler
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
- Anbefalingen gjelder pasienter med sepsis og mistenkt utgangspunkt hud og bløtdeler.
- For behandling av sepsis i forbindelse med nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner, se egen anbefaling.
- Kirurgiske tiltak for kontroll av eventuelt infeksjonsfokus er svært viktig.
- Sepsis defineres etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt. Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at disse kriteriene er oppfylt. For vurdering brukes skåringssystemer, klinisk skjønn og utvikling over tid, se også "Praktisk".
- Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
- Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas før oppstart, men mer invasiv prøvetakning skal ikke forsinke behandlingsoppstart.
- Før oppstart av standardregimet med dikloksacillin og gentamicin må man vurdere risiko for akutt nyreskade. Dersom pasienten har tilstander eller risikofaktorer som øker risiko for utvikling av akutt nyreskade, bør man utvise forsiktighet med bruk av aminoglyosider. Se "Praktisk" for vurdering av risikofaktorer.
- For ytterligere kommentarer om dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
- Ikke alle kliniske situasjoner dekkes av denne anbefalingen. Ved pasienter med kontraindikasjoner mot flere antibiotikagrupper, penicillin straksallergi ved septisk sjokk eller ved septisk sjokk etter kompliserte sykehusopphold: kontakt spesialist for antibiotikaanbefalinger.
- Standardregime med kloksacillin og gentamicin gir god dekning mot aktuelle aerobe grampositive og gramnegative bakterier ved hud og bløtdelsinfeksjoner, men liten dekning mot anaerobe bakterier. Ved mistanke om infeksjon med anaerobe bakterier kreves bredere dekning, se «Praktisk». Ved mistanke om gassgangren, se egen anbefaling.
- Ved septisk sjokk og mistanke om streptokokkinfeksjon gis immunglobulin i tillegg til antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
- Behandlingsvarighet avhenger av underliggende diagnose og behandlingsrespons.
Standardbehandling - Sepsis
- Kloksacillin iv 2 g x 6
- + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Septisk/toksisk sjokk
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
- + Klindamycin iv 900 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved sepsis og kontraindikasjon mot aminoglykosider eller penicillinallergi, ikke straksallergi
- Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved risiko for anaerob infeksjon
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved risiko for ESBL
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
- + Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Streptokokk toksisk sjokk syndrom
- Benzylpenicillin iv 2.4 g x 6
- + Klindamycin iv 900 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Stafylokokk toksisk sjokk syndrom
- Kloksacillin iv 2 g x 6
- + Klindamycin iv 900 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Infeksjoner i hud og bløtdeler skyldes vanligvis betahemolytiske streptokokker eller S.aureus
- S.aureus forårsaker ofte abscesser og pussdannende infeksjoner. Streptokokker sees ofte ved overfladiske infeksjoner med utbredt erytem.
- Gramnegative intestinale stavbakterier og eventuelt anaerobe som årsak til hud og bløtdelsinfeksjoner sees hos immunsupprimerte, ved infeksjoner i anogenitalområdet, etter abdominal kirurgi og ved utgangspunkt i diabetiske fotsår og andre kroniske sår.
- Tilstander/ faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av akutt nyreskade hos pasienter med sepsis hvor man bør utvise forsiktighet med bruk av aminoglykosider:
- Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter, organtransplanterte.
- Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL-produserende eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Lokale resistensforhold
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Klindamycin hemmer toksinfrigjøring og benyttes som tillegg til annen antibiotika i alle situasjoner der man har mistanke om toksisk sjokk syndrom, septisk sjokk med gruppe A streptokokker eller gassgangren (clostridial myonekrose).
- Tillegg av immunglobuliner ved gruppe A streptokokkinfeksjon og septisk sjokk:
- Immunglobuliner er anbefalt i flere retningslinjer hos pasienter med septisk sjokk forårsaket av gruppe A streptokokker.
- Vanlig dosering: IVIG iv 1 g/kg x 1 første døgn, deretter iv 0,5 g/kg x 1 døgn 2 og 3, men lavere doser kan gi tilstrekkelig effekt.
- Angående dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen:
- Ved septisk sjokk og risiko for ESBL-produserende eller andre multiresistente bakterier, doseres meropenem som ved septisk sjokk.
- Aminoglykosider gis så kort tid som mulig, behandling utover 2-3 døgn øker faren for toksisitet. For gentamicin daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter. Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe.
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
- Klindamycin benyttet ved toksisk sjokk kan seponeres når pasienten har vært hemodynamisk stabil i 2-3 dager.
- Definisjoner og skåringssystemer:
- Sepsis er definert etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt med forverring av SOFA skår >=2 poeng. qSOFA skår ≥ 2 kan brukes som screening. NEWS2 skår >=5 indikerer også alvorlig organpåvirkning.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Pasientpopulasjon: Pasienter i norske sykehus med mistenkt eller manifest sepsis med mistenkt fokus fra hud og bløtdeler har infeksjoner med varierende alvorlighetsgrad, men kan skjematisk deles i to grupper:
- Pasienter som oppfyller sepsis-3 definisjon. Dette vil si infeksjon og tegn til organsvikt ved vurderingstidspunkt, enten i akuttmottak eller som inneliggende pasient (eventuelt prehospitalt). Hos disse pasientene avhenger prognosen i stor grad av omfang og grad av svikt i vitale organsystemer.
- Pasienter i akuttmottak eller inneliggende (eventuelt prehospitalt) med mistanke om utvikling av sepsis, eventuelt kan disse ha 2/3 qSOFA kriterier. Mange av pasientene i denne gruppen har ikke, og kommer ikke til å utvikle sepsis med organsvikt der intensivbehandling eller spesifikk organstøttende behandling blir nødvendig. Likevel vil mange komme til å få «sepsisbehandling» i observasjonsperioden til tilstand er mer avklart, noe som også er en klar forventning fra helsemyndighetene (Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis, 2018)
Evidens-og erfarinsgrunnlag: Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018), Danmark (Knudsen et al., 2018), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Evans et al., 2021) med AGREE-metoden:
- Den nederlandske retningslinjen får høy score for metodikk. Den er basert på andre lands retningslinjer og randomiserte kliniske undersøkelser. Antibiotikavalgene i retningslinjen baseres på pragmatiske vurderinger, og de har ikke vurdert smalspektret betalaktam + aminoglykosid opp mot bredspektret betalaktam. Nyere observasjonsstudier eller erfaringskunnskap er lite vektlagt.
- «The surviving sepsis campaign» skårer også høyt på metode og transparens, men tar i liten grad stilling til konkrete antibiotikaregimer og har begrenset overføringsverdi på grunn av norske resistensforhold.
- Den svenske retningslinjen redegjør ikke for søk eller hvordan kunnskapsbasen er bygd opp, heller ikke for prosess eller diskusjoner, men den har en omfattende referanseliste som basis for en «vitenskapelig argumentasjon». Retningslinjen anses relevant fordi resistensforhold og terapitradisjon ligger tett opptil den norske.
- Den danske retningslinjen beskriver heller ikke prosess og metode og har dårlig referanseskikk. Den gir stort sett relevante anbefalinger, utifra norske forhold (behandlingstradisjon og resistensforhold), men disse er dårlig begrunnet.
- Kombinasjonsbehandling med smalspektret betalaktam og gentamicin ved mistenkt eller manifest sepsis med utgangspunkt i hud og bløtdeler har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001).
Behandlingsvalg:
- Initial antibiotikabehandling ved sepsis bør være bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens.
- S.aureus og betahemolytiske streptokokker er vanligste årsak til infeksjoner i hud- og bløtdeler. I en stor amerikansk populasjonsstudie ble disse funnet i mer enn 90% av alle dyrkningspositive prøver fra ikke-nekrotiserende hud og bløtdelsinfeksjoner. Gramnegative bakterier ble funnet hos 14%. Øvrige bakterier utgjorde til sammen bare rundt 1% av dyrkningspositive prøver (Ray, Suaya, & Baxter, 2013)
- Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), streptokokker og gule stafylokokker er de vanligste agens ved sepsis (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
- Andelen MRSA blant S.aureus i blodkulturisolater i Norge er lav (0,8%) og empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022)
- I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,1%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin har de siste årene ligget rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp. (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2020 5,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Rundt 11% av E. coli og 6% av Klebisella sp i blodkulturer er resistente mot ciprofloksasin. Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav.
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved sepsis med mistenkt fokus i hud og bløtdeler. Svenske retningslinjer anbefaler ulike betalaktamantibiotika (fra smalspektret til bredspektret) i kombinasjon med klindamycin etter en individuell bedømming (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018). Øvrige retningslinjer har ikke egne anbefalinger for sepsis med utgangspunkt i hud og bløtdeler.
- En metaanalyse som sammenliknet ulike antibiotika ved ikke-nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner fant ingen forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019)
- Kombinasjonsbehandling med dikloksacillin og gentamicin dekker de fleste aktuelle mikrober, men det mangler gode kliniske studier som viser at smalspektret betalaktam + aminoglykosid er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn bredspektret betalaktam monoterapi. Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore, Lietman, & Smith, 1987). Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk, og behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingsvarighet. Én nyere prospektiv studie konkluderer med at kortvarig gentamicinbehandling økte risiko for akutt nyresvikt (Ong et al., 2017). En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul, Lador, Grozinsky-Glasberg, & Leibovici, 2014). Behandlingsregimene i studiene er i liten grad sammenliknbare med aminoglykosidregimet som anbefales i vår retningslinje (dosering x 1, behandling få dager og konsentrasjonsbestemmelse/ dosejustering). Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen, de Kort, Dennert, Lowe, & Stassen, 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2014) har ikke kunnet påvise at kortvarig (1-4 dager i de ulike studiene) behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt. Vi har valgt å også legge vekt på den omfattende erfaring med aminoglykosidregimer i Norge. Regimer med bredspektrede betalaktamer er også mer resistensdrivende enn regimer med smalspektret penicillin og aminoglykosid, noe vi også har vektlagt (de Man, Verhoeven, Verbrugh, Vos, & van den Anker, 2000). Et kombinasjonsregime legger også godt til rette for deeskalering av antibiotikabehandlingen hos pasienter som viser seg ikke å ha sepsis, men mindre alvorlig sykdom.
- Som konklusjon anbefaler vi derfor hos pasienter uten kronisk nyresykdom og med lav risiko for utvikling av akutt nyreskade gentamicin + kloksacillin. Hos pasienter med kronisk nyresykdom eller høy risiko for utvikling akutt nyreskade vil et bredspektret betalaktam foretrekkes.
Klindamycin ved toksisk sjokk syndrom:
- Klindamycin er en proteinsyntesehemmer og er vist å hemme toksinfrigjøring ved gruppe A streptokokkinfeksjoner både in vitro og in vivo (Andreoni et al., 2017; Mascini, Jansze, Schouls, Verhoef, & Van Dijk, 2001). Klindamycin er også virksomt ved høyt inokulum og overfor bakterier i stasjonær fase (Stevens, 2021)
- Klindamycin kombinert med betalaktamantibiotika har vist bedre overlevelse enn behandling med betalaktamantibiotika alene (Babiker et al., 2021)
- Klindamycin er også vist å hemme superantigenproduksjon ved infeksjoner med S.aureus in vitro og dyrestudier. Klindamycin er anbefalt i sentrale retningslinjer ved toksisk sjokk syndrom (Chu; Stevens, 2021; Toxic shock syndrome, 2022)
Immunglobuliner:
- En metaanalyse av flere mindre observasjonsstudier viste signifikant redusert dødelighet dersom immunglobuliner ble gitt ved invasive gruppe A streptokokkinfeksjoner komplisert av sjokk (Parks, Wilson, Curtis, Norrby-Teglund, & Sriskandan, 2018).
- Tillegg av immunglobuliner kan vurderes ved streptokokk toksisk sjokk syndrom (Toxic shock syndrome, 2022).
- Vi har oppgitt vanlig dosering slik det fremkommer i retningslinjer og norske metodebøker. En nordisk studie tyder imidlertid på at en lavere fiksert dose på iv 25 g x 1 i 3 dager gir tilstrekkelig effekt (Bergsten et al., 2020).
Oppstart antibiotika:
- Oppdaterte surviving sepsis guidelines anbefaler oppstart av antibiotika innen tre timer ved sepsis, innen 1 time ved septisk sjokk (Evans et al., 2021)
Referanser
