Puerperal sepsis

Sist oppdatert: 01.03.2022
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

  • Anbefalingen gjelder for pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i forbindelse med fødsel og inntil 42 dager etter fødsel.
  • Sepsis defineres etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt. Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at disse kriteriene er oppfylt. For vurdering brukes skåringssystemer, klinisk skjønn og utvikling over tid, se også "Praktisk".
  • Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
  • Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke, kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
  • Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas før oppstart.
  • Før oppstart av standardregimet med benzylpenicillin, klindamycin og gentamicin må man vurdere risiko for akutt nyreskade. Dersom pasienten har tilstander eller risikofaktorer som øker risiko for utvikling av akutt nyreskade, bør man utvise forsiktighet med bruk av aminoglyosider. Se "Praktisk" for vurdering av risikofaktorer.
  • For ytterligere kommentarer om dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
  • Behandlingsvarighet: avhenger av diagnose, forløp og mikrobiologiske funn.

Standardbehandling

  • Benzylpenicillin iv 2.4 g x 6
  • + Klindamycin iv 900 mg x 4
  • + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved stormende forløp eller toksisk sjokk syndrom

  • Klindamycin iv 900 mg x 4
  • + Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
    • Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Piperacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Piperacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Piperacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Piperacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Piperacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved tilstander der aminoglykosider bør unngås

  • Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
    • Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Spesielle hensyn
Amming

Piperacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Piperacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Nedsatt nyrefunksjon

Piperacillin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Piperacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Piperacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved høy risiko for ESBL

  • Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3
    • Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Spesielle hensyn
Amming

Meropenem

Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.

Gravid

Meropenem

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Meropenem

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin straksreaksjon

Meropenem

Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved straksallergi mot penicillin

  • Klindamycin iv 900 mg x 3
  • + Gentamicin iv 7 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Endomyometritt, chorioamnionitt, nekrotiserende fasciit og toksisk sjokk syndrom kan gi svært alvorlige forløp.
  • Kirurgi kan være indisert.
  • Ved svært alvorlig sykdom med stormende forløp, kan andre mikrober og behandling være aktuelt.
  • Eksempler på tilstander som gir forhøyet risiko for utvikling av akutt nyreskade hvor gentamicin bør unngås: diabetes, sirkulasjonssvikt/septisk sjokk, bruk av nyretoksiske medikamenter.
  • Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier:
    • Pasienter med kjent kolonisering/infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
    • Lokale resistensforhold vektlegges
    • Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
  • Dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen
    • Antibiotikabehandlingen evalueres daglig.
    • Vurder å redusere doser for betalaktamantibiotika. Dosene som er oppgitt i denne anbefalingen er tilpasset pasienter med sepsis der sirkulasjon og distribusjonsvolum er påvirket, og kan som regel reduseres når pasienten er stabilisert.
    • For gentamicin og vankomycin måles serumkonsentrasjon daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter. Ønsket vankomycinkonsentrasjon er 15-20 mg/L i 0-prøve. Aminoglykosidbehandling utover 2-3 døgn er øker faren for toksisitet.
    • Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter. Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe.
    • Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
  • Definisjoner og skåringssystemer:
    • Sepsis er definert som livstruende organdysfunksjon utløst av infeksjon.
    • Vurdering av risiko, grad og/eller endringer av organsvikt: Bruk klinisk evaluering i kombinasjon med et egnet skåringssystem som ONEWS.
  • Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

I henhold til internasjonale retningslinjer, er kombinasjonsbehandling med benzylpenicillin, gentamicin og klindamycin anbefalt ved maternell sepsis (Barton & Sibai, 2012). Andre retningslinjer anbefaler ampicillin fremfor benzylpenicillin i ellers samme kombinasjonsregimer (Bowyer et al., 2017). Piperacillin og tazobaktam er anbefalt dersom aminoglykosid ikke kan brukes, vankomycin ved penicillin straksallergi (Barton & Sibai, 2012).

Oppdaterte surviving sepsis guidelines anbefaler oppstart av antibiotika innen tre timer ved sepsis, innen 1 time ved septisk sjokk (Evans et al., 2021).

For mer omfattende begrunnelse for empirisk antibiotikavalg, se anbefaling for sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus.

Toksisk sjokk syndrom forårsaket av Clostridium species og spesielt C. sordellii, er en fryktet men heldigvis sjelden komplikasjon etter for eksempel provosert abort eller kirurgiske inngrep i fødselskanalen. For disse pasientene er piperacillin og tazobactam som ved sepsis, i kombinasjon med toksin-hemmer anbefalt. (Aldape, Bryant, & Stevens, 2006; Fischer et al., 2005; Ho et al., 2009; Stevens, Aldape, & Bryant, 2012).

Referanser 

Aldape, M. J., Bryant, A. E., & Stevens, D. L. (2006). Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clinical Infectious Diseases, 43(11), 1436-46.
Barton, J. R., & Sibai, B. M. (2012). Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 120(3), 689-706.
Bowyer, L., Robinson, H. L., Barrett, H., Crozier, T. M., Giles, M., Idel, I., ... Makris, A. (2017). SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 57(5), 540-551.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., ... Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 1-67.
Fischer, M., Bhatnagar, J., Guarner, J., Reagan, S., Hacker, J. K., Van Meter, S. H., ... Zaki, S. R. (2005). Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine, 353(22), 2352-60.
Ho, C. S., Bhatnagar, J., Cohen, A. L., Hacker, J. K., Zane, S. B., Reagan, S., ... McDonald, L. C. (2009). Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 201(5), 459.e1-7.
Stevens, D. L., Aldape, M. J., & Bryant, A. E. (2012). Life-threatening clostridial infections. Anaerobe, 18(2), 254-9.