Diabetiske fotsårinfeksjoner
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med diabetiske fotsårinfeksjoner.
Anbefaling gjelder empirisk behandling i påvente av prøvesvar. Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kompliserende faktorer og eventuelle tidligere dyrkningsfunn og antibiotikabehandling ved valg av behandlingsregime. Se «praktisk» for mer informasjon.
Sår uten klinisk holdepunkt for infeksjon skal ikke behandles med antibiotika.
Kontakt kirurg ved diabetiske fotsårinfeksjoner som involverer dypere strukturer (moderat/alvorlig infeksjon)
Vurder sirkulasjonsforhold og eventuelt behov for revaskularisering. Adekvat blodforsyning er en forutsetning for effekt av systemiske antibiotika.
Osteomyelitt i forbindelse med diabetiske fotsår er omtalt i egen anbefaling.
Behandlingsvarighet: se «Praktisk»
Behandlingsalternativer
Mild overfladisk infeksjon, ikke nylig antibiotikabehandlet
- Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Mild overfladisk infeksjon, høy dosering diklosacillin
- Dikloksacillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Mild overfladisk infeksjon, penicillinallergi eller nylig antibiotikabehandlet sår
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Dyp moderat infeksjon, oral behandling
- Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Dyp moderat infeksjon, oral behandling, ved penicillinallergi
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
- + Metronidazol oral 500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Dyp moderat/alvorlig infeksjon
- Kloksacillin iv 2 g x 4
- + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Dyp moderat/alvorlig infeksjon, kontraindikasjon mot aminoglykosider
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Dyp moderat/alvorlig infeksjon, penicillinallergi, ikke straksallergi
- Cefotaksim iv 2 g x 3
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Vurderingen av hvorvidt et diabetisk fotsår er infisert samt alvorlighetsgrad krever nøye klinisk vurdering. Tverrfaglige diabetes fotteam er vist å forbedre behandlingsresultatene for slike infeksjoner.
- Alvorlighetsgrad basert på IDSA/IWGDF-klassifikasjon:
- Mild infeksjon: Akutt overfladisk sårinfeksjon inkludert cellulitt, ikke nylig antibiotikabehandlet. Ofte monomikrobiell etiologi – S. aureus, betahemolytiske streptokokker.
- Moderat infeksjon: Dype sår med kronisk infeksjon eller nylig antibiotikabehandlet sår. Ofte polymikrobiell etiologi – S.aureus, betahemolytiske streptokokker, gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker og eventuelt anaerobe.
- Alvorlig infeksjon: Sår med utbredt lokal inflammasjon, abscesser, nekrose og gangren og tegn til allmenpåvirkning kan i tillegg til mikrobene ovenfor også være forårsaket av anaerobe streptokokker, bacteroides spp, clostridium spp.
- Overfladiske/milde infeksjoner og de fleste moderate infeksjoner kan behandles med orale antibiotika.
- Ved nedsatt perifer sirkulasjon, benytt høy dosering av dikloksacillin for å oppnå tilstrekkelig vevskonsentrasjon.
- Intravenøs behandling bør pågå til eventuell revaskularisering er utført.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika
- Behandling av underliggende faktorer:
- Mikro- og makrovaskulær blodsirkulasjon må vurderes. Henvis til karkirurg ved mistanke om perifer arteriell sykdom. Særlig viktig ved sår som ikke gror og ved lang tids infeksjon.
- Trykkavlastning og optimalisert glukosekontroll er viktig for tilheling.
- Se også Nasjonal retningslinje for diabetes.
- Kirurgisk sårrevisjon og sårstell er viktig for å fjerne nekroser og biofilm som vedlikeholder infeksjonen. I den nevroischemiske fot med tørre gangren er revisjonskirurgi ikke nyttig.
- Mikrobiologisk
prøvetaking
- Prøvetaking alltid ved moderat/alvorlig infeksjon, ikke rutinemessig tilrådelig ved uinfiserte sår/milde infeksjoner.
- Overfladisk penselprøve fra urevidert sår har liten verdi, funn vil gjenspeile kolonisering.
- Biopsi fra sårbunn etter sårrevisjon eller aspirat fra abscess er bedre enn penselprøve fra åpent sår.
- Ved mistanke om osteomyelitt:
- viktig med benbiopsi, fortrinnsvis gjennom intakt frisk hud,
- pasienten bør ha antibiotikafritt intervall 1-2 uker før biopsi tas.
- For behandling osteomyelitt, se egne anbefalinger.
- Vurdering av mikrobiologiske prøvesvar og antibiotikabehandling
- Antibiotikabehandlingen revurderes etter dyrkningsvar.
- Prøvesvar vil ofte gjenspeile både patogener og kolonisatorer. Dersom det er klinisk respons på oppstartet antibiotika er ikke bredere antibiotikadekning nødvendig selv om enkelte påviste mikrober utviser resistens mot pågående regime.
- Pseudomonas aeruginosa er sjelden årsak ved infiserte kroniske sår i tempererte strøk. Ved påvisning av S.aureus og pseudomonas i samme prøve anbefales å behandles stafylokokker først, før man vurderer tillegg av pseudomonasdekning ved manglende respons.
- Betahemolytiske streptokokker skal alltid behandles.
- Behandlingsvarighet
- Infeksjon i et diabetisk fotsår er en alvorlig hendelse og lengre antibiotikakurer er ikke uvanlig, særlig ved betydelige sirkulasjonsforstyrrelser.
- Mild infeksjon: 7 dager er tilstrekkelig for de fleste, kan forlenges inntil 14 dager. Ved mange poliklinikker går pasientene til faste kontroller hver 14.dag. Det kan være hensiktsmessig å forlenge kur inntil 14 dager for ny kliniske vurdering før seponering. Vurder om infeksjonen går dypere ved sen/manglende tilheling.
- Moderat/alvorlig infeksjon: 2-3 uker ofte nødvendig. Ved manglende effekt etter 3 uker er det ofte andre tiltak enn videre antibiotika som er nødvendig for tilheling. Ny tverrfaglig vurdering vil være nødvendig.
- Osteomyelitt: minimum 6 uker, se egen anbefaling .
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer for antibiotikabehandling ved diabetiske fotsårinfeksjoner (Diabetic foot complications; Knudsen et al., 2018; Benjamin A. Lipsky et al., 2012; B. A. Lipsky et al., 2020; National Institure for Health and Care Excellence, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018; Weintrob)
Antibiotikavalg:
- Det er ikke vist forskjeller i klinisk effekt av ulike antibiotika (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019).
- S.aureus er dominerende patogen ved diabetiske fotsårinfeksjoner. Andre vanlige bakterier er Pseudomonas aeruginosa, E.coli og enterokokker. Pseudomonas er mindre vanlig i temperte strøk og i høyinntektsland (Macdonald, Boeckh, Stacey, & Jones, 2021) og svært sjelden ved antibiotikanaive sårinfeksjoner (Hawkins et al., 2022). Rutinemessig empirisk dekning ved milde og moderate infeksjoner er ikke anbefalt (B. A. Lipsky et al., 2020).
- Akutte overfladiske/milde infeksjoner hos pasienter som ikke nylig har stått på antibiotika er oftest monomikrobielle. S.aureus dominerer fulgt av betahemolytiske streptokokker. Alle guidelines har smale empiriske regimer rettet mot disse bakteriene ved mild infeksjon. Penicillinastabile penicilliner er foretrukket middel i de nordiske og britiske retningslinjene ved milde infeksjoner på bakgrunn av bedre bivirkningsprofil.
- MRSA utgjør kun 1,5% av sårprøver i Norge og i fravær av risikofaktorer for MRSA er empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022).
- Gramnegative bakterier utviser imidlertid ikke ubetydelig resistens mot alle orale antibiotika tilgjengelig i Norge. Eksempelvis viser blodkulturisolater av E.coli og Klebsiella spp. hhv. 25% og 16% resistens mot amoksicillin/klavulansyre, 22% og 12% resistens mot trimetoprim/sulfametoksasol og 10% og 9% resistens mot ciprofloksacin (Skov Simonsen et al., 2022). Selv om dette gjelder blodkulturisolater og ikke sårprøver, illustrerer det at forsøk på å gi fullstendig empirisk dekning mot alle isolater av gramnegative bakterier vil innebære unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende antibiotika og ikke minst hospitalisering av denne store pasientgruppen og er verken mulig eller ønskelig. I stedet understreker det behovet for god prøvetaking ved mistanke om infeksjoner med gramnegative bakterier for å kunne styre antibiotika etter resistens. Lokal epidemiologi og tidligere prøver hos pasienten må også vektlegges ved valg av empirisk antibiotika.
- Det har vært økende oppmerksomhet mot risiko for invalidiserende og potensielt irreversible bivirkninger av systemisk behandling med kinoloner og tilbakeholdenhet er anbefalt. Direktoratet for medisinske produkter har utstedt en advarsel om bruk av medikamentet med råd om ikke å benytte medikamentet ved behandling av milde eller moderate infeksjoner når det finnes alternativer.
- Mange pasienter med diabetes vil ha nedsatt nyrefunksjon og forsiktighet ved bruk av aminoglykosider er nødvendig. Empiriske regimer med kloksacillin+gentamicin+metronidazol er anbefalt i britiske retningslinjer (Diabetic foot complications; National Institure for Health and Care Excellence, 2019). Bredspektret betalaktam/betalaktamase er førstevalg i svenske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018) og er et alternativ når aminoglykosider ikke kan benyttes.
- Det er økt oppmerksomhet omkring biofilm i kroniske sår og enkelte anbefaler biofilmaktive antibiotika ved behandling av infiserte kroniske sår (Falcone et al., 2021), men det er lite evidens for en slik tilnærming. Betalaktamer har lav penetrasjon i biofilm, men alternative orale regimer er ofte forbundet med mer alvorlige bivirkninger og en ugunstig økologisk profil. Biofilm vil også reduseres med kirurgisk debridement og godt sårstell. Dette er en vel så viktig faktor for effekt av antibiotika i infiserte kroniske sår (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Behandlingsvarighet:
- Det er ingen sammenliknende studier av behandlingsvarighet ved diabetiske fotsårinfeksjoner.
- Flertallet av retningslinjer anbefaler en uke ved mild infeksjon, opptil 14 dager ved langsom respons etter en uke.
- Ved moderat/alvorlig infeksjon er anbefalt behandlingslengde 2-4 uker avhengig av alvorlighetsgrad/omfang av infeksjon, klinisk respons og om det foreligger alvorlig sirkulasjonsfortyrrelse. (Diabetic foot complications; Benjamin A. Lipsky et al., 2012; B. A. Lipsky et al., 2020; National Institute for Health and Care Excellence, 2020; Weintrob)
Klassifikasjonsystemer:
- Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer til hjelp i vurderingen av diabetiske fotsår/fotsårinfeksjoner. I alle retningslinjer vi har innhentet er klassifikasjonssystemer basert på IDSA/IWGDF sin inndeling i uinfisert, milde, moderate og alvorlige infeksjoner benyttet. Klassifikasjonssystemer er utviklet og validert for prognostiske faktorer, men kan også gi informasjon om sannsynlig bakteriell etiologi (B. A. Lipsky et al., 2020)
Referanser
