Adjuvant behandling med imatinib skal vurderes for pasienter med høy risiko for tilbakefall etter modifiserte NIH-kriterier (Joensuu, 2008) (evidensnivå A). Pasienter med veldig lav, lav eller intermediær risiko har svært liten risiko for tilbakefall. I et materiale fra Oslo universitetssykehus, Gøteborg og Stockholm var 5-års residivfri overlevelse 99 % uten adjuvant imatinib (Berndsen et al., 2023), og det er således ikke grunnlag for systemisk behandling. Pasienter med høyrisiko GIST bør tilbys 3 års adjuvant behandling med imatinib, basert på en randomisert fase 3 studie utført av SSG og den tyske sarkomgruppen. Pasienter med høyrisiko GIST ble her randomisert mellom 1 år og 3 års behandling med imatinib 400 mg daglig. Studien viste at residivfri overlevelse og totaloverlevelse var bedre ved 3 års adjuvant behandling (Joensuu et al., 2012a; Joensuu et al., 2016; Joensuu et al., 2020).

SSG har startet en studie hvor det undersøkes om det er ytterligere gevinst ved å øke behandlingstiden til 5 år (SSG XXII). Studien har fullført inklusjon, men dataene foreligger sannsynligvis ikke før i 2026. I vurderingen av indikasjonen for adjuvant behandling må man vektlegge pasientens alder og komorbiditet, sett i lys av at dataene tyder på at man for majoriteten av pasientene utsetter et eventuelt tilbakefall, men ikke forhindrer det. Man bør også ta med mutasjonsanalysen i betraktningen. Pasienter med delesjoner i KIT ekson 11 synes å ha størst nytte av 3 års adjuvant imatinib (Joensuu et al., 2023; Joensuu et al., 2017).

Hvis det har tilkommet tumorruptur, kan man vurdere om pasienten skal behandles som i metastatisk setting, altså med imatinib livslangt. Det foreligger imidlertid ingen konklusive data som støtter dette (evidensnivå D).

Svulster med PDGFRA Asp842Val mutasjon og svulster uten påvist mutasjon i PDGFRA eller KIT har ingen dokumentert effekt av imatinib, og pasienter med disse genotypene skal ikke tilbys imatinib adjuvant (evidensnivå D). Ekson 9 mutasjon er assosiert med dårligere effekt av standard dose imatinib, og man kan vurdere doseøkning til 800 mg x 1 hos pasienter med ekson 9 mutasjon ved metastatisk sykdom. Retrospektive data tyder imidlertid på at det ikke er grunnlag for doseøkning ved adjuvant behandling (Vincenzi et al., 2021).

Ved svulster som er i grenseland for reseksjon, svulster med stor risiko for intraoperativ ruptur og svulster som ved størrelsesreduksjon vil kunne fjernes med et mindre omfattende inngrep, anbefales neoadjuvant behandling med imatinib i 6 til 12 måneder (Casali et al., 2022) (Evidensgrad C). Slik behandling vil være mest aktuell for GIST i øsofagus, cardia ventriculi, duodenum og rektum.

Mutasjonsanalyse er normalt en forutsetning for neoadjuvant behandling, men i øvre del av ventrikkelen er over 90 % av GIST følsomme for imatinib, og behandling kan unntaksvis startes uten kjent genotype (Hølmebakk et al., 2021). Ved KIT ekson 9 mutasjon kan doseøkning til 800 mg daglig vurderes. Total behandlingslengde for neoadjuvant og adjuvant behandling skal være totalt 3 år dersom man velger å gi adjuvant behandling i tillegg. Mitosetelling kan ikke brukes til risikoklassifisering etter preoperativ behandling.

Anbefaling:

• Tre års adjuvant behandling med imatinib er anbefalt ved høy risiko for tilbakefall etter modifiserte NIH-kriterier (Evidensgrad A).
• Ved PDGFRA Asp842Val mutasjon og uten påvist mutasjon i PDGFRA eller KIT er adjuvant imatinib ikke anbefalt (Evidensgrad D).
• Neoadjuvant behandling med imatinib i 6-12 måneder kan vurderes ved svulster som er i grenseland for reseksjon, svulster med stor risiko for intraoperativ ruptur og svulster som ved størrelsesreduksjon vil kunne fjernes med et mindre omfattende inngrep (Evidensgrad C).