Pneumocystis jirovecii-pneumoni, profylakse
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter hvor profylakse mot Pneumocystis jirovecii-pneumoni er aktuelt:
- Primærprofylakse ved cellulær immunsvikt
- Sekundærprofylakse etter gjennomgått infeksjon
Behandlingsvarighet: måneder
Standardbehandling
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Behandlingsalternativer
Høydose profylakse
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Alternativ dosering med trimetoprim/sulfametoksasol
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2 - 3 dager pr. uke
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Alternativ med pentamidin
- Pentamidin pulmonal til inhalasjon 300 mg x 1 - per måned
Alternativ med dapson
- Dapson oral 100 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Dapson
Kan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.
Gravid
Dapson
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Alternativ med atovakvon
- Atovakvon oral 1.5 g x 1
Spesielle hensyn
Gravid
Atovakvon
Bør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Primærprofylakse, risikogrupper:
- HIV med immunsvikt (CD4 ≤ 200 celler/µL).
- Non-HIV som:
- Langvarig bruk av kortikosteroider (≥ 20 mg prednisolon daglig over 4 uker)
- Lymfocytt-hemmende legemidler
- Organtransplanterte
- Hematologisk/annen malignitet og stamcelletransplanterte
- Sekundærprofylakse etter gjennomgått infeksjon:
- HIV inntil CD4 > 200 celler/µL i over 3 måneder eller CD4 100-200 celler/µL uten påvisbart virus 3 måneder
- Ved annen immunsuppresjon inntil immundempende behandling er avsluttet
- Atovakvon finnes tilgjengelig i Norge som kombinasjonslegemiddel med proguanil. Legemidler med atovakvon alene kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Statens legemiddelverk.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
I henhold til internasjonale guidelines er sulfametoksasol og trimetoprim foretrukket for å forebygge Pneumocystis jirovecii-pneumoni, uavhengig av årsak til immunsvikt (European AIDS Clinical Society, 2023; Maertens et al., 2016; Martin & Fishman, 2013). Pentamidin inhalasjoner gir vanligvis færre bivirkninger enn gitt intravenøst. Dapson og atovakvon er likeledes anbefalte alternativer dersom førstevalg ikke er mulig.
Referanser
