Candidaendoftalmitt
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt candidaendoftalmitt. Tilstanden krever rask behandling av øyelege for å unngå synstap. Kombinasjon av intravitreal og systemisk behandling er ofte nødvendig.
Behandlingen er langvarig og tilpasses den enkelte pasient.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 28 døgn
Standardbehandling
- Amfotericin B (liposomalt) iv 5 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Amfotericin B, Amfotericin B (liposomalt)
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Gravid
Amfotericin B (liposomalt), Amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Behandlingsalternativer
Ved kjent Candida albicans
- Flukonazol iv 800 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Flukonazol iv 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Flukonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Flukonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Ved annen candidainfeksjon
- Vorikonazol iv 400 mg x 2 ladningsdose etterfulgt av Vorikonazol iv 300 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Vorikonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Vorikonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Nedsatt nyrefunksjon
Vorikonazol
Ved bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD:
Alternativ kombinasjonsbehandling
- Amfotericin B (liposomalt) iv 5 mg/kg x 1
- + Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Amfotericin B, Amfotericin B (liposomalt)
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Flucytosin
Amming bør opphøre. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Svært begrenset erfaring med bruk hos ammende kvinner.
Gravid
Amfotericin B (liposomalt), Amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Flucytosin
Bør ikke brukes første trimester. Tilbakeholdenhet anbefales i 2. og 3. trimester. Påvist teratogent og embryotoksisk i dyrestudier.
Nedsatt nyrefunksjon
Flucytosin
Endret dosering: GFR > 50: 25mg x 4 oral. GFR 50-20: 25mg x 2 oral. GFR 20-10: 25mg x 1 oral. GFR<10: 25mg hver 24 – 48 timer, oral. Hemodialyse: 25mg hver 48 timer, oral. Dose gis etter dialyse på dialysedager. Se doseringsanbefaling fra Johns Hopkins.
Overgang til oral behandling
Behandling med flukonazol
- Flukonazol oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Flukonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Flukonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Behandling med vorikonazol
- Vorikonazol oral 300 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Vorikonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Gravid
Vorikonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Nedsatt nyrefunksjon
Vorikonazol
Ved bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD:
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Behandling med vorikonazol:
- Følg opp med serumkonsentrasjonsmåling etter 5 døgn for adekvat dosering. Dette utføres ved Farmakologisk avdeling OUS, Rikshospitalet.
- Behandling med Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til egnet hetteglass.
- Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin bør gjennomføres dag 3 og gjentas ved utvikling av nyresvikt og cytopeni:
- Toppkonsentrasjon 2 timer etter inntak, mål 60 – 80 mg/L
- Bunnkonsentrasjon, mål 20 – 40 mg/L.
- Foreløpig ikke tilgjengelig i Norge, må sendes Statens Serum Institutt https://www.ssi.dk/produkter-og-ydelser/diagnostik/diagnostiskhaandbog/f/609
- Kontroller hematologi og nyrefunksjon.
- Flucytosin kan skaffes fra Sykehusapoteket Oslo, men er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus. Kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Statens legemiddelverk.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
I henhold til internasjonale retningslinjer er initialterapi med amfotericin B (liposomalt) anbefalt ved ukjent agens. Deretter følger flukonazol eller vorikonazol forutsatt følsomt agens.
Flucytosin er anbefalt som del av kombinasjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt), dersom tilstrekkelig behandlingseffekt uteblir (Cornely et al., 2012; Durand, 2017; Pappas et al., 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin er anbefalt (Ashbee et al., 2014; Perfect et al., 2010). Ved langvarig bruk av flucytosin kan gentesting for å utelukke DPD-mangel (dihydropyrimidin dehydrogenase) være til hjelp da genvarianter som gir mangelfull enzymfunksjon øker risiko for alvorlig toksisitet (European Medicines Agency, 2020). Analyseres foreløpig ved OUS, se
https://anx.no/.
Referanser
