Postoperative sårinfeksjoner
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med postoperative sårinfeksjoner i hud og bløtvev.
Postoperative infeksjoner etter øre-, nese-, hals- eller kjevekirurgi se egne anbefalinger.
Ved sepsis, infeksjoner relatert til ortopediske implantater, sekundær peritonitt etter gastrokirurgi eller ved utvikling av nekrotiserende bløtdelsinfeksjon henvises til egne anbefalinger.
Infeksjoner i indre organ/hulrom/benvev eller i forbindelse med andre implantater/fremmedlegemer omfattes ikke av anbefalingen, kontakt spesialist.
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi er omtalt i eget kapittel.
Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon og skal ikke behandles.
Ved lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3-5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell.
Valg av empirisk antibiotika avhenger av type kirurgi, dybde/omfang, alvorlighetsgrad og grad av forurensning av operasjonsområdet ved det initiale inngrepet.
- «Ren kirurgi» betegner inngrep på truncus og ekstremiteter.
- «Uren kirurgi» betegner inngrep i gastrointestinaltraktus, kvinnelige genitalia, axiller, perineum samt etter traumer.
- Overfladiske infeksjoner omfatter hud og subkutant vev inn til muskelfascien.
- Dype infeksjoner omfatter i tillegg fascien og evt. muskulatur.
Ved tilsynelatende overfladiske sårinfeksjoner etter implantatkirurgi bør antibiotika som hovedregel ikke startes uten at adekvate prøver inn mot implantatet er sikret.
Behandlingsvarighet vil avhenge av dybde og omfang av infeksjonen, se «Praktisk».
Standardbehandling - Dyp eller alvorlig infeksjon, ren kirurgi
- Kloksacillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Dyp eller alvorlig infeksjon, uren kirurgi
- Cefotaksim iv 2 g x 3
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Dyp eller alvorlig infeksjon, ren kirurgi, penicillinallergi, ikke straksallergi
- Cefuroksim iv 1.5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefuroksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefuroksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefuroksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefuroksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefuroksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Dyp eller alvorlig infeksjon, ren kirurgi, penicillin straksallergi
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Dyp eller alvorlig infeksjon, uren kirurgi, penicillin straksallergi
- Klindamycin iv 600 mg x 3
- + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Overfladisk mild infeksjon, ren kirurgi, oral behandling
- Dikloksacillin oral 500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Overfladisk mild infeksjon, ren kirurgi, oralt alternativ ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overfladisk mild infeksjon, mistanke om gramnegativ etiologi
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Overfladisk mild infeksjon, mistanke om polymikrobiell etiologi
- Sulfametoksazol og trimetoprim oral 800/160 mg x 2
- + Metronidazol oral 500 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Trimetoprim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Skylling, drenasje av pussansamlinger og kirurgiske debridement av eventuelt nekrotisk vev er en nødvendig del av behandlingen.
- Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking. Blodkulturer vurderes ved febril pasient.
- Ved overfladiske infeksjoner er gramnegativ dekning ofte ikke nødvendig, men vurderes dersom det har vært betydelig forurensing av operasjonsfeltet. For anaerobe bakterier vil åpning av overfladiske suturer, drenasje av pussansamlinger og eventuelt nødvendig kirugisk debridement ofte være tilstrekkelig.
- Ved oral behandling av overfladisk incisjon via vulva/vagina velges regime for polymikrobiell etiologi.
-
Behandlingsvarighet:
- Overfladiske milde infeksjoner: 1-2 dager, ved manglende bedring vurder om infeksjonen går dypere og om det er behov for bredere antibiotikadekning.
- Dypere, mer omfattende infeksjoner:
- 5-7 dager ved mer omfattende cellulitt med eller uten abscess
- Lenger behandling ved affeksjon av implantater eller dypere strukturer som for eksempel ledd, muskel eller benvev – se egne kapitler.
- Ved postoperative infeksjoner i abdomen er 4 dagers antibiotikabehandling etter oppnådd kildekontroll tilstrekkelig.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kun et fåtall retningslinjer omtaler antibiotikabehandling ved postoperative sårinfeksjoner og ofte kun i generelle vendinger (Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Overview of the evaluation and management of surgical site infection; Sartelli et al., 2018; Stevens et al., 2014). Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika og varighet av behandling er lavt.
Antibiotikavalg:
- Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner bestemmes av type kirurgi og grad av evt. forurensing av operasjonsfeltet (National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Stevens et al., 2014).
- Etter kirurgi på ekstremiteter og truncus påvises oftest S.aureus og av og til betahemolytiske streptokokker.
- Ved inngrep axiller finnes i tillegg gramnegative bakterier.
- Ved inngrep i perineum, gastrointestinaltraktus, kvinnelige genitalia og etter traumer sees ofte en blanding av grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier.
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav (1,5% i sårprøver) og empirisk dekning er normalt ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Rutinemessig dekning for gramnegative og anaerobe bakterier ved overfladiske infeksjoner er ikke anbefalt, men vurderes dersom det ved det initiale inngrepet har vært betydelig forurensning (f.eks. traume, perforasjon av GI-traktus) (Overview of the evaluation and management of surgical site infection).
Behandlingsvarighet:
- Ved overfladiske infeksjoner der åpning av såret alene ikke har vært tilstrekkelig anbefales antibiotika i 1-2 dager (Overview of the evaluation and management of surgical site infection; Stevens et al., 2014)
- Dypere og mer kompliserte infeksjoner vil trenge lenger behandling, men det foreligger lite evidens for å anbefale varighet av antibiotikabehandling ved slike infeksjoner (Overview of the evaluation and management of surgical site infection).
- Ved omfattende cellulitt med eller uten abscesser anbefales 5-7 dagers varighet som ved disse tilstandene.
- Infeksjoner som affiserer dypere strukturer som ledd, muskler eller benvev vil trenge lenger behandling. Se aktuelle organkapitler.
- Dersom fremmedlegeme er affisert vil også lenger behandling være påkrevd.
- Ved intraabdominale infeksjoner etter inngrep på gastrointestinaltraktus kan antibiotikabehandling avsluttes 4 dager etter oppnådd kildekontroll (Sawyer et al., 2015).
Referanser
