Endokarditt, pacemaker og ICD infeksjon
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved påvist eller mistenkt infeksjon på ledninger til pacemaker eller implantert defibrillator (ICD) med eller uten affeksjon av kardielle strukturer. Anbefalingen gjelder ikke ved isolert infeksjon i pacemakerlomme eller operasjonssår. Ved mistanke om sepsis og tvil om infeksjonsfokus, velges behandling som ved sepsis ukjent fokus. Lavdosert gentamicin gir ikke tilstrekkelig gramnegativ dekning
Ta alltid blodkulturer før oppstart med antibiotika.
For detaljer behandlingsvalg og behandlingsvarighet, se "Praktisk".
Standardbehandling
- Kloksacillin iv 2 g x 6
- + Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
- + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Kloksacillin, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Alternativ med cefotaksim og vankomycin
- Cefotaksim iv 2 g x 3
- + Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
- + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Infeksjon i relasjon til pacemaker/ ICD er en alvorlig sykdom. Involver alltid kardiolog med erfaring fra pacemakervirksomhet. Ha lav terskel for å kontakte ekstraksjonssenter.
- Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker er vanligste agens, streptokokker, enterokokker forekommer også.
- Diagnosen kan være vanskelig å stille. Vekst av aktuelle bakterier (se over) i blodkultur hos pasienter med pacemaker/ICD bør gi mistanke om ledningsendokarditt. Hos pasienter med klaffeprotese må muligheten for samtidig infeksjon i denne alltid overveies. Ekkokardiografiske funn (vegetasjoner på ledninger evt også på klaffer) støtter diagnosen, men har lav sensitivitet. PET-CT cor kan være nyttig. Fravær av annet, rimelig fokus for infeksjonen støtter diagnosen.
- Pacemakeranlegget skal som hovedregel fjernes i sin helhet og så rask som mulig ved påvist infeksjon. Kontakt derfor ekstraksjonssenter raskt.
- Når blodkultursvar foreligger behandles etter agens og resistensbestemmelse. Antibiotikavalg og dosering som ved annen endokarditt.
- Hos pasienter uten kunstig hjerteklaff der anlegget er/skal fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på nativ klaff.
- Hos pasient med kunstig hjerteklaff der anlegget er/skal fjernes velges antibiotika som ved endokarditt på kunstig klaff.
- Behandlingsvarighet er vanligvis 4-6 uker, og minst 2 uker etter fjerning av anlegg. Det er nyttig å kontrollere blodkulturer 2-3 døgn etter oppstart med antibiotika.
- Hvis samtidig affeksjon av nativ klaff behandles som ved nativ klaff endokarditt.
- Hvis samtidig affeksjon av kunstig klaff behandles som ved kunstig klaff endokarditt.
- Indikasjon for implantasjon av nytt anlegg vurderes nøye. Valg av tidspunktet for eventuell reimplantasjon vil avhenge av flere forhold og er en oppgave som krever samarbeid mellom pacemakerspesialist og infeksjonsspesialist.
- Hvis pacemakeranlegget ikke kan fjernes kan 6 ukers behandling som ved endokarditt på kunstig klaff forsøkes, men dette vil være unntakstilfeller.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene baserer seg på retningslinjer fra Sverige (2023), USA (2010), Storbritannia (2015), Europa (2015 og 2023) og Nederland (2019), som i hovedsak er relevante for norske forhold (Baddour et al., 2010; Blomström-Lundqvist et al., 2020; Delgado et al., 2023; Sandoe et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Vi har valgt å ekskludere rene postoperative sårinfeksjoner eller infeksjoner i pacemakerlomme fra denne retningslinjen.
Behandling: Alle retningslinjer anbefaler at pacemakeranlegg fjernes så raskt som mulig ved påvist infeksjon.
Antibiotikavalg: Alle retningslinjer anbefaler at antibiotika velges som ved annen endokarditt. For behandling før blodkultursvar foreligger anbefaler vi behandling som ved endokarditt, ukjent agens, kunstig hjerteklaff med enten kloksacillin +vankomycin+ lavdosert gentamicin eller cefotaksim+vankomycin.
Kunnskapsgrunnlaget for anbefaling av behandlingsvarighet er svakt. Alle retningslinjer erkjenner at man må gjøre individuell vurdering. Både de amerikanske og europeiske retningslinjene anbefaler 4-6 uker som hovedregel. Amerikanske retningslinjer anbefaler at dato for ekstraksjon av anlegg teller som første behandlingsdag, mens europeiske og nederlandske retningslinjer presiserer at antibiotika må gis minst 2 uker etter fjerning av anlegg (Baddour et al., 2010; Delgado et al., 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019).
Tidspunkt for eventuell implantasjon av nytt anlegg må også avgjøres individuelt, og detaljerte anbefalinger om dette ligger utenfor rammene av denne retningslinjen.
Hos svært skrøpelige pasienter vil det i noen tilfeller være aktuelt å forsøke antibiotikabehandling uten å fjerne anlegg. Nederlandske retningslinjer anbefaler da antibiotikavalg som ved kunstig klaff (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Residivrisikoen og mortaliteten er høy ved denne tilnærmingen, som ofte vil innebære livslang antibiotikabehandling.
Referanser
