Pneumoni, samfunnservervet, legionella

Sist oppdatert: 08.11.2023
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder for pasienter med mistanke om eller påvist legionellapneumoni.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 8 døgn

Standardbehandling

  • Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Behandlingsalternativer

Ved alvorlig infeksjon

  • Levofloksacin iv 750 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Levofloksacin

Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Gravid

Levofloksacin

Erfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.

Nedsatt nyrefunksjon

Levofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved graviditet

  • Azitromycin iv 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Azitromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Azitromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Azitromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Overgang til oral behandling

Standard

  • Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Alternativ med levofloksacin

  • Levofloksacin oral 750 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Levofloksacin

Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Gravid

Levofloksacin

Erfaring med bruk av hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer, for eksempel kan levofloksacin være indisert ved alvorlig legionella-pneumoni.

Nedsatt nyrefunksjon

Levofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Ved graviditet

  • Azitromycin oral 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Azitromycin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gravid

Azitromycin

Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Azitromycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Alvorlighetsgrad vurderes ved kombinasjon av generell klinisk evaluering og skåringsverktøy (for eksempel CRB65), og behandlingsnivå (intensivavsnitt eller vanlig sengepost).
  • CRB65 beregnes 1 poeng for hver av de følgende kriterier: Mental endring (Confusion), Respirasjonsfrekvens ≥30/ min, systolisk BT ≤90 eller diastolisk <60 mmHg, alder ≥65 år.
  • Mikrobiologisk diagnostikk:
    • Påvisning av Legionella spp i luftveisprøver ved PCR eller dyrkning
    • Legionellaantigen i urin
  • Ved alvorlig infeksjon bør Levofloksasin brukes hvis tilgjengelig, hvis ikke brukes ciprofloksacin.
  • Levofloksacin og azitromycin intravenøst har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men er tilgjengelig ved mange sykehus.
  • Immunsvekkede pasienter kan trenge lengre behandlingstid.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Behandlingsvalg: Internasjonale retningslinjer anbefaler enten kinolon eller makrolid ved legionellapneumoni. De nyere makrolidene, særlig azitromycin, er bedre dokumentert enn erytromycin og har mindre bivirkninger. Nederlandske og svenske retningslinjer vektlegger at kinoloner, særlig levofloksacin, har vist seg bedre enn makrolider i observasjonsstudier og in vitro (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017). Amerikanske og britiske anbefalinger sidestiller levofloksasin og nyere makrolider (azitromycin, klaritromycin); disse retningslinjene har også legionelladekning hos alle sykehusinnlagte pasienter med samfunnservervet pneumoni (Community acquired pneumonia, 2019; Metlay et al., 2019). Da levofloksacin ikke har markedsføringstillatelse i Norge velges ciprofloksacin som førstevalg hos oss, men levofloksacin bør gis ved alvorlig infeksjon, hvis tilgjengelig.

Kombinasjonsbehandling med flere ulike legemidler (for eksempel kinolon+ rifampicin) anbefales ikke da dette ikke har vist seg bedre og gir økt risiko for bivirkninger (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).

Behandlingsvarighet: Ingen gode data. 7-10 dager er sannsynligvis tilstrekkelig i de fleste tilfeller og i tråd med nederlandske og svenske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).

Referanser 

Community acquired pneumonia (2019-07-02T00:00:00). [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/17
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., ... Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
Svenska infektionsläkarföreningen (2016). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/pneumoni/#
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: 2016 Guideline Update From The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). Amsterdam: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/cap-algemene-informatie