Divertikler er samlebegrep for herniering av slimhinne, evt. hele tarmveggen, i GI tractus. Dette forekommer i alle segmenter av fordøyelseskanalen, men hyppigst i colon. Divertikulose i klinisk sammenheng er synonymt med divertikler i colon uten tegn til betennelse. Diverikler er et normalfunn med økende forekomst ved økende alder.

I den vestlige verden påvises divertikler spesielt i venstre colonhalvdel, først og fremst i sigmoideum, med økende frekvens med stigende alder. Personer over 80 år har påvisbare divertikler hos >80 %. Man antar at kostholdet er en viktig etiologisk faktor. I Østen er høyresidige colondivertikler hyppigst.

Divertikulitt er betennelse i divertiklene. Divertikulitt er betegnet som ”gastrokirurgiens store imitator” fordi symptomene kan illudere hele spekteret av buktilstander som irritabel colon, appendisitt, urinveisinfeksjon, ileus, ulcus perforans, kolorektalcancer osv.

Divertikulitt betegnes som komplisert ved perforasjon av divertikkel, abscedering, fistulering og/eller obstruksjon.

Hincheys klassifiseringsgrad 1-4 benyttes for å subgruppere divertikulitt utfra abscess, perforasjon og peritonitt

• Hinchey grad 1: Divertikulitt med perikolisk abscess begrenset til mesocolon.
• Hinchey grad 2: Divertikulitt med bekken- eller retroperitoneal abscess.
• Hinchey grad 3: Divertikulitt med diffus purulent peritonitt.
• Hinchey grad 4: Divertikulitt med fekal peritonitt.

Klinikk

Divertikulitt kjennetegnes ved lave buksmerter, ofte av flere dagers varighet, ledsaget av kvalme og endrede avføringsvaner. Blødning pr. anum kan forekomme. Omkring halvparten av pasientene rapporterer om lignende symptomer tidligere. Ved klinisk undersøkelse foreligger lokal ømhet og stramning, eventuelt palpabel oppfylning, som regel på venstre side.

Moderat feber, leukocytose og forhøyet CRP er vanlig.

Billeddiagnostikk

CT-abdomen er avklarende for diagnosen og påviser omfanget av divertikler, evt. perikolisk abscess, perforasjon, fistulering og fri gass.

Ved repeterte innleggelser med samme symptomatologi er det ikke nødvendig å utføre CT hver gang.

Konservativ behandling

Ved beskjeden klinikk har antibiotika ingen plass i behandlingen.

Ved uttalt klinikk (påvirket allmenntilstand, høy feber, peritonitt, sepsis), immunsuppresjon eller påvist abscess gis antibiotika, Ampicillin iv 2 g x 4, + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1, + Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1, alternativt ved abcess piperacillin-tazobaktam (Tazocin®) 4 g x 3-4 til respons, og deretter evt. overgang til peroral behandling, trimetoprim-sulfametoxazol (ciprofloksacin ved sulfa-allergi).

Perikolisk abscess dreneres fortrinnsvis perkutant under antibiotikadekning.

Vanskelig tilgjengelige abscesser < 5 cm kan behandles konservativt uten drenasje.

Operativ behandling

Indikasjon for kirurgisk behandling foreligger ved diffus peritonitt, fri luft med klinikk eller sterke lokale symptomer som ikke responderer på konservativ behandling/perkutan drenasje.

Den kirurgiske tilgang (laparoskopi eller laparatomi) og behandling vil avhenge av intraoperative funn og operatørens erfaring.

Det affiserte tarmsegmentet kartlegges. Ved fekal peritonitt (Hinchey 4) gjøres reseksjon. Laparaskopi og lavage ved purulent peritonitt (Hinchey 3) kan overveies. Bakvakt skal kontaktes. Ved reseksjon foretas det også en individuell vurdering (i samråd med bakvakt) hvorvidt det skal anlegges anastomose eller stomi. Anastomose kan vurderes ved hemodynamisk stabile og immunkompetente pasienter.

Elektiv operativ behandling

Faren for komplisert divertikulitt øker ikke ved gjentatte episoder. Elektiv operasjon er derfor kun indisert ved komplisert divertikulitt med obstruksjon, fistulering eller der cancer ikke kan utelukkes. Pasienter med hyppige betennelsesepisoder vil også være svært motiverte for kirurgi, men dette er å anse som en relativ operasjonsindikasjon.

Ukomplisert akutt divertikulitt som er diagnostisert ved klinisk us og fullverdig abdominal CT us og som ikke påviser patologi utover divertikulittforandringer, samt et ukomplisert klinisk forløp uten behov for antibiotika eller intervensjonsprosedyrer, trenger ikke radiologisk eller endoskopisk oppfølging. Likevel vil man vanligvis henvise pasienter til coloskopi dersom det ikke er utført de siste 3 årene.

Hos pasienter med et avvikende forløp eller der den initiale CT us påviser forandringer utover hva som er forventet ved ukomplisert divertikulitt, bør pasienten kontrolleres med fortrinnsvis coloskopi om 6 uker eller CT us, dersom pasienten ikke er coloskopert siste 3 årene.

• K 57.3 Divertikulitt.
• K 57.2 Divertikulitt med perforasjon og abscess.