Endokarditt, enterokokker
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved påvist eller mistenkt endokarditt med enterokokker, både nativ og kunstig klaff. Ved kombinasjonsbehandling med gentamicin gis dette i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff. Som alternativ til gentamicin kan gis ceftriakson hele behandlingsperioden ved infeksjon med Enterococcus faecalis.
For flere detaljer om antibiotikavalg, risiko for medikament-toksisitet og behandlingsvarighet, se «Praktisk informasjon».
Oral behandling i siste del av behandlingsperioden kan vurderes hvis gitte forutsetninger er oppfylt, se egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp, nativ og kunstig klaff: 42 døgn
Standardbehandling
- Ampicillin iv 2 g x 6
- + Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ampicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Ampicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Ampicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Ampicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ampicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid
- Ampicillin iv 2 g x 6
- + Ceftriakson iv 2 g x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ampicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ampicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ampicillin, Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ampicillin, Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ampicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ampicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved gentamicin MIC >128 mg/L
- Ampicillin iv 2 g x 6
- + Ceftriakson iv 2 g x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ampicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ampicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ampicillin, Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ampicillin, Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ampicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ampicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved ampicillinresistens eller ved penicillinallergi
- Gentamicin iv 3 mg/kg x 1
- + Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Enterokokkendokarditt kan være vanskelig å behandle. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiolog bør involveres. Kirurgi kan bli nødvendig.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Behandlingsvarighet vanligvis 6 uker
etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt.
- 4 ukers behandling kan vurderes ved nativ klaff og ukomplisert forløp.
- Kombinasjonsbehandling med 2 antibiotika er hovedregel.
- Ampicillin + gentamicin velges hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens eller kontraindikasjon mot aminoglykosid. Gentamicin gis i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff.
- Risiko for bivirkninger av gentamicin øker med behandlingslengde. Serumkonsentrasjoner og nyrefunksjon må kontrolleres minst 3 ganger/uke, vær oppmerksom på ototoksisitet. Se kapittel om dosering og konsentrasjonsmålinger.
- Kombinasjon av ampicillin + ceftriakson kan gis ved påvist Enterococcus faecalis der det er kontraindikasjon mot aminoglykosid eller høygradig gentamicinresistens (MIC>128 mg/L). Gis i hele behandlingsperioden (6 uker).
- Ampicillin + gentamicin velges hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens eller kontraindikasjon mot aminoglykosid. Gentamicin gis i 2-4 uker ved nativ klaff og opptil 6 uker ved kunstig klaff.
- Ampicillinresistens forekommer spesielt hos Enterococcus faecium. Ved påvist slik resistens eller straksallergi mot penicillin gis kombinasjon av vankomycin og gentamicin. Denne kombinasjonen gir økt risiko for bivirkninger, og krever hyppig monitorering av serumkonsentrasjoner, nyrefunksjon og andre bivirkninger. Se kapittel om dosering og konsentrasjonsmålinger.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Enterokokkendokarditt forårsakes hyppigst av Enterococcus faecalis som er følsom for ampicillin. Enterococcus faecium er en sjelden årsak til endokarditt, og er som regel ampicillinresistent. Enterokokker er naturlig tolerante mot flere antibiotika, og kombinasjonsbehandling er hovedregelen (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Tross adekvat behandling er residiv er vanlig.
Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk er vurdert som relevante for norske forhold (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Infective endocarditis, 2023).
Behandlingsvalg og dosering:
- Kombinasjonsbehandling anbefales som hovedregel, enten ampicillin+ gentamicin, ampicillin+ ceftriakson eller vankomycin+ gentamicin.
- Endokarditt med
E. faecalis.
- Ampicillin+ gentamicin er i de fleste retningslinjer anbefalt som førstevalg hvis det ikke foreligger høygradig gentamicinresistens («HLGR», dvs MIC> 128 mg/L) eller nedsatt nyrefunksjon. Vår anbefaling er i tråd med dette.
- Ampicillin anbefales dosert (8)-12 g/døgn fordelt på 6 doser i alle de retningslinjene anbefalingen bygger på.
- Gentamicin anbefales dosert 3 mg/kg/døgn hos alle. BMJ Best Practice og amerikanske retningslinjer anbefaler fortsatt at døgndosen deles på 2-3 og gis i hele behandlingsperioden. Selv om kunnskapsgrunnlaget for dosering en gang daglig i kortere periode (2-4 uker) er svakt, anbefales dette i de svenske, danske og europeiske retningslinjer for å redusere risiko for aminoglykosidtoksisitet, noe vi har valgt å følge.
- Kombinasjon av ampicillin og ceftriakson anbefales ved E. faecalis endokarditt hvor det enten foreligger høygradig gentamicinresistens eller nedsatt nyrefunksjon. Denne kombinasjonen har vist seg like effektiv ved som gentamicinkombinasjon, og inngår nå i internasjonale retningslinjer.
Ved ampicillinresistens eller betalaktam-intoleranse anbefales kombinasjon av vankomycin og gentamicin, noe som er i tråd med de retningslinjene vi har lagt til grunn. Det finnes lite kunnskapsgrunnlag for eventuelle andre alternativer, som for eksempel daptomycin.
Referanser
