Reseksjon med kurativt siktemål er aktuelt ved behandling av lungekreft i stadium I og II. Det er vist at resultatene er bedre når kirurgien blir utført av spesialister i torakskirurgi ved sentre med et visst minimum antall årlige operasjoner (Al-Sahaf & Lim, 2015). Ved kirurgi må en alltid sette sanering av kreft som høyeste mål, og således alltid tilstrebe R0 reseksjon. Alikevel bør en tilstrebe skånsomhet ved operasjonen slik at luftlekkasje og drenstid blir minst mulig (Refai et al., 2011).

Indikasjoner

• cT1-3N0-1M0
• For sulcus superior, se kapittel Sulcus superior tumor (Pancoast-tumor) og lokalavanserte brystveggsvulster
• cT4N0-1M0 der T4-status reflekterer innvekst i resektabel mediastinal struktur (f eks carina, v. cava superior), virvelcorpus, eller i tilliggende lungelapp
• Resektabel tumor, N0 og kontralateral synkron tumor behandles som to primære lungekreft-tilfeller hvis begge er kurable

Spesielle situasjoner

N2-sykdom

Spredning til N2-lymfeknuter forverrer prognosen. Randomiserte studier har vist liten nytte av operasjon ved preoperativt påvist spredning til N2-lymfeknuter (Albain et al., 2009; van Meerbeeck et al., 2007), noe som understreker behovet for grundig mediastinal utredning. cN2-sykdom bør derfor ikke rutinemessig opereres utenfor spesifikke studier. Likevel kan det utfra data på subgrupper i nevnte studier, og andre ikke-randomiserte studier, være indikasjon for operasjon av utvalgte pasienter etter grundig diskusjon i tverrfaglig møte. Singel, liten N2-lymfeknute (< 3 cm) med liten primætumor kan være et slikt unntak.

Peroperativt oppdaget N2 (pN2) bør tilbys adjuvant behandling med kjemoterapi med start innen 8 uker, men ikke rutinemessig stråleterapi. Dersom ufri rand (R1-R2) kan postoperativ stråleterapi være aktuelt (se avsnitt "Postoperativ strålebehandling" i Strålebehandling). Rekkefølgen på strålebehandling og kjemoterapi er ikke sikkert avklart, men trolig er det gunstig å gi kjemoterapi før strålebehandling (Francis et al., 2017). Individuelle hensyn i forhold til alder, komorbiditet og allmenntilstand vil være avgjørende (Se også se avsnittene "Postoperativ strålebehandling" i Strålebehandling og "Adjuvant behandling etter kirurgi" i (Neo-)adjuvant medikamentell behandling).

Solitær eller oligometastatisk sykdom

Se avsnitt "Oligometastaser" samt "Hjernemetastaser" i Palliativ strålebehandling for hjernemetastaser.

Sulcus superior-tumor

Se eget kapittel Sulcus superior tumor (Pancoast-tumor) og lokalavanserte brystveggsvulster.

Karsinoider

Atypiske og typiske karsinoider opereres som NSCLC. Se kapittel "Kirurgi" i Typiske og atypiske karsinoide svulster.

Residiv

Intratorakalt residiv av NSCLC har dårlig prognose, men reseksjonsinngrep kan bedre overlevelsen (Hishida et al., 2006) og bør tilbys hvis mulig. Ved tvil om man står overfor residiv eller en metakron primærcancer, utføres utredning og behandling som ved primærcancer. Kurativ kjemoradioimmunterapi som ved stadium III kan vurderes (se avsnittet "Behandling ved stadium III").

Anbefaling - kurativ behandling ikke-småcellet lungekreft:

Kirurgisk teknikk

Tilganger

Video-assistert torakoskopisk kirurgi (VATS) har blitt et foretrukket alternativ for lungekreft i stadium I-II, samt ved perifere svulster opp til 6 cm uten lymfeknuteinvolvering. Noen norske sykehus har også innført robot-assistert torakoskopisk kirurgi (RATS) som en videreføring av VATS (Veronesi, Novellis, Voulaz, & Alloisio, 2016). Den kirurgisk-onkologiske kvaliteten blir ikke kompromittert selv om inngrepet gjøres ved VATS (Berry, D'Amico, Onaitis, & Kelsey, 2014). Dersom dette ikke er mulig, kan det gjøres anterolateral muskelsparende torakotomi, evt posterolateral thorakotomi. VATS er vist å minske perioperative komplikasjoner og postoperativ smerte. VATS har også mindre negativ effekt på postoperativ lungefunksjon og immobilisering enn torakotomi, og er dermed å foretrekke på individer med dårlig lungefunksjon (Falcoz et al., 2015). Reseksjon via median sternotomi er aktuelt dersom det samtidig skal utføres hjertekirurgi.

Reseksjoner

Parenkym

Hoveddelen av kirurgiske reseksjoner utgjøres av lobektomier/bilobektomier og er gullstandard for behandling av primær lungekreft. Sublobære reseksjoner kan utføres dersom lungekapasiteten er lav og en ønsker å spare lungeparenkym. Bilobektomi kan gjøres ved høyresidig tumor ved overvekst på tilgrensede lapp. Pneumektomi utføres ved overvekst på samtlige lapper i en lunge eller ved tumorvekst som omfatter hovedbronkus.

Sublobære reseksjoner har høyere mortalitetet og økt risiko for lokalt residiv og skal kun vurderes hos individer med dårlig lungefunksjon. I slike situasjoner må en også vurdere morbiditeten av tilgangen (VATS vs. torakotomi) i forhold til resulterende morbiditet av volum lungevev fjernet (pneumektomi vs. lobektomi vs sublobær reseksjon) (McKenna et al., 2008). Sublobære reseksjoner har kurativt potensiale og er et alternativ til lobektomi ved svært begrenset lungefunksjon. En reseksjonskant på mer enn 2 cm ved større svulster og mer enn svulstens diameter er å foretrekke ved kilereseksjon av primær lungekreft. Segmentreseksjon er vist i flere studier å være et bedre alternativ enn ikke-anatomisk kilereseksjon (Kodama, Doi, Higashiyama, & Yokouchi, 1997). Stereotaktisk strålebehandling kan også være et alternativ i disse situasjonene (D. De Ruysscher, Nakagawa, & Asamura, 2014).

Dersom radikalitet ikke kan oppnås med lobektomi (på høyre side ev. bilobektomi), utføres pneumektomi eller sleeve lobektomi. Pneumektomi gir ofte betydelig funksjonsinnskrenkning og medfører økt risiko for peri- og postoperative komplikasjoner sammenliknet med lobektomier. Ved mindre overvekst på tilgrensende lapp, kan lobektomi pluss kile- eller segmentreseksjon overveies for å bevare lungevev og for å minske operasjonsrisikoen. Parenkymsparende inngrep (sleeve-reseksjon) bør derfor overveies også hos pasienter som anses å tåle pneumektomi (Ferguson & Lehman, 2003) [D].

Utvidet reseksjon

Dersom tumor vokser inn i toraksveggen, diafragma eller mediastinale strukturer utføres hvis mulig en bloc-reseksjon.

Lymfeknutedisseksjon

Ved lungekreftkirurgi bør en gjøre en reseksjon av hilære og mediastinale lymfeknuter. Dette kan gjøres som lymfeknute-sampling eller -disseksjon. Ved sampling henter en ut enkeltvise lymfeknuter fra hver ipsilaterale stasjon, mens en ved disseksjon tar bort alt vev, inkludert lymfeknuter, fettvev og bindevev, fra hver stasjon. Stasjonene må nøye nummereres etter IASLC sitt lymfeknutekart, 8. utgave (se avsnitt "Lymfeknute-oversikt, UICC 8. utgave" i Stadieinndeling (TNM)).

Hovedmotivet for å ta ut lymfeknuter er for å sikrest mulig bestemme pTNM for å kunne vurdere om adjuvant behandling skal gis. I European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) guidelines anbefaler man å alltid gjøre systematisk disseksjon av alle lymfeknutestasjoner, så fremt det er mulig. Flere studier viser en trend mot bedret overlevelse ved lymfeknutedisseksjon sammenlignet med sampling. Det er også noen studier som ikke viser noen forskjell ved de forskjellige teknikkene.

Systematisk lymfeknutesampling er minstekrav ved lungekreftkirurgi fordi det gir en sikrere stadieinndeling, og i visse analyser, en trend mot bedre overlevelse.

Ufri reseksjonsrand eller infiltrasjon i visceral pleura

Re-reseksjon bør diskuteres påny på MDT møtet, men erfaringsmessig er reoperasjon sjelden aktuelt. Hvis det ikke ligger til rette for re-reseksjon, tilbys strålebehandling (se eget avsnitt) evt kombinert med kjemoterapi (Francis et al., 2017). NB! Merking av antatt ufrie områder med metallklips kan være til stor nytte for definisjon av målvolum ved evt påfølgende strålebehandling.

Infiltrasjon i viscerale pleura er ikke ensbetydende med ufri rand (altså fortsatt R0), men kan gi økt risiko for lokalt residiv. Merk at infiltrasjon i viscerale pleura gir økt T-stadium: T1a-c utfra størrelse blir T2a ved visceral infiltrasjon. Men T2a blir ikke T2b etc, og visceral infiltrasjon gir dermed ikke grunnlag for endret indikasjon for adjuvant kjemoterapi. Det diskuteres internasjonalt om store svulster (>5 cm) med dyp infiltrasjon (PL 2-3) kan ha nytte av postoperativ stråleterapi (Lakha, Gomez, Flores, & Wisnivesky, 2014), men foreløpig er evidensen ikke veldig sterk i fordel dette.

Anbefaling - kirurgi ikke-småcellet lungekreft:

• Lobektomi foretrekkes framfor sublobar reseksjon.
• En bloc-reseksjon tilstrebes ved innvekst i nabostrukturer.
• Det bør gjøres systematisk disseksjon av, eventuelt sampling fra, alle tilgjengelige lymfeknutestasjoner.
• Ved peroperativt påvist N2-sykdom forsøkes komplett ipsilateral lymfeknutedisseksjon.
• Ved ufri reseksjonsrand bør reoperasjon vurderes.