Pneumoni, sykehuservervet, komplisert
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Sykehuservervet pneumoni defineres som pneumoni oppstått > 48 timer etter innleggelse i sykehus. Anbefaling gjelder for pasienter med tegn til respirasjonssvikt, sepsis og/eller ved økt/høy risiko for multiresistente bakterier (Se «praktisk info»).
Ved septisk sjokk, se anbefaling for septisk sjokk
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Alternativ ved liten risiko for multiresistente mikrober
- Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Alternativ ved høy risiko for multiresistente mikrober
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 900 mg x 4
- + Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Blodkulturer
- Ekspektorat/ indusert sputum til dyrkning
- For vurdering av alvorlighetsgrad, ta i betraktning:
- Varighet av sykehusopphold
- Klinisk status inkludert bruk av skåringssystemer for å vurdere forverring av tilstand (for eksempel NEWS2) og/ eller sepsistegn (for eksempel SOFA).
- Komorbiditet og alder
- Økt risiko for infeksjon med multiresistente bakterier: nylig sykehusopphold, kirurgi eller antibiotikabehandling. Høy risiko for multiresistente bakterier. Kjent kolonisering med multiresistente mikrober (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.),
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Vurdering av alvorlighetsgrad og risikoforhold: De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler å legge til grunn en kombinasjon av pasientens kliniske tilstand, for eksempel sepsis, komorbiditet og risikofaktorer for infeksjon med multiresistente mikrober (Torres et al., 2017).
Behandlingsvalg: Sykehuservervet pneumoni skyldes som regel Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus eller Enterobacterales spp.. Infeksjoner med Pseudomonas aerginosa forekommer, særlig hos pasienter med strukturell lungesykdom eller immunsuppresjon. Anbefalingen er i tråd med internasjonale retningslinjer (Hospital-acquired pneumonia, 2023; Kalil et al., 2016; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Torres et al., 2017) Hos pasienter uten økt risiko for multiresistente gram negative bakterier vil tredje generasjons cefalosporin dekke de fleste aktuelle mikrober (Hospital-acquired pneumonia, 2023; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Risiko for resistente gramnegative mikrober er sannsynligvis høyere hos pasienter med nylig sykehusopphold, med nylig kirurgi, som nylig har fått bredspektret antibiotika, med kjent kolonisering med ESBL-produserende Enterobacterales spp, og ved sykehus med høy bakgrunnsforekomst av slike mikrober (Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017). Forekomsten av mikrober som Acinetobacter spp. og MRSA er svært sjelden i Norge, og empirisk dekning mot slike mikrober er ikke nødvendig.
Behandlingsvarighet: Internasjonale retningslinjer anbefaler varighet 5-8 dager hos pasienter med god respons på behandling og som ikke er immunsupprimerte (Hospital-acquired pneumonia, 2023; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Torres et al., 2017).
Referanser
