Endokarditt, stafylokokker, nativ klaff
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på nativ klaff med stafylokokker. For detaljer om behandlingslengde og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet, venstresidig: 42 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet, høyresidig: 28 døgn
Standardbehandling
- Kloksacillin iv 2 g x 6
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved påvist følsomhet for penicillin
- Benzylpenicillin iv 1.2 g x 6
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi
- Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin eller meticillinresistens
- Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Oppstartsbehandling ved store cerebrale embolier
- Cefotaksim iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Staphylococcus aureus er den vanligste årsak til endokarditt i Norge.
- Stafylokokkendokarditt har ofte et alvorlig forløp med fare for utvikling av klaffeinsuffisiens og septiske embolier. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig i forløpet. Kirurgi blir ofte nødvendig.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet. Vurder behandlingsalternativ "ved store cerebrale embolier" med høydosert cefotaksim de første 10 dagene av behandlingen. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Behandlingsvarighet:
- Venstresidig endokarditt behandles vanligvis 6 uker etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt. Kortere behandling kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Høyresidig endokarditt behandles vanligvis med kloksacillin monoterapi i 4 uker. Kortere behandling (2 uker) kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som vurderes som relevant for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) 12 g/ døgn ved meticillinsensitive stafylokokker(Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere mic verdi enn kloksacillin.
- Ved ikke-straksallergi mot anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). Mic verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, men det er usikkert om dette har praktisk konsekvens. Vi har derfor valgt å beholde cefotaksim ved denne indikasjonen.
- Ved penicillin straksallergi og med meticillinresistente stafylokokker (MRSA/MRSE) anbefales vankomycin. Vankomycindosering er angitt høyere i de svenske retningslinjene (45 mg/kg/døgn) enn i øvrige retningslinjer (30 mg/kg/døgn). Det viktigste er at man oppnår en tilstrekkelig høy bunnkonsentrasjon (15-20 mg/ml).
- Daptomycin er lite dokumentert, og er ikke tatt med i denne anbefalingen.
- Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og effekten middelet ved betydelig CNS affeksjon er usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin de første 10 dagene(Svenska infektionsläkarföreningen, 2019). Tilsvarende behandling brukes en del i norske sykehus, og vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
Behandlingsvarighet: Stafylokokkendokarditt har ofte alvorlig forløp og septisk embolisering til andre organer. Vi har valgt å anbefale 6 ukers behandling både ved nativ og kunstig klaff, noe som er i samsvar med britiske og amerikanske retningslinjer (Baddour et al., 2015; Infective endocarditis, 2020).
Referanser
