Infeksjon etter bittskader
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse og antibiotikabehandling ved infeksjoner etter menneskebitt, kattebitt eller hundebitt.
De fleste infeksjoner kan behandles med orale antibiotika. Indikasjoner for intravenøs behandling, se "Praktisk".
Ved dype infeksjoner som abscess, tenosynovitt, artritt og osteomyelitt kan kirurgisk revisjon, lengre antibiotikakurer eller høyere doser være nødvendig.
Ved profylaktisk behandling benyttes samme regimer som for ukomplisert infeksjon.
Husk tetanusvaksine ved kattebitt og hundebitt.
Behandlingsvarighet profylakse: 3 dager
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling - Ukomplisert infeksjon, menneske- eller hundebitt
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
- + Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Dikloksacillin, Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin, Dikloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Ukomplisert infeksjon, kattebitt
- Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved terapisvikt, ukomplisert infeksjon
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ved penicillinallergi, ukomplisert infeksjon
- Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Komplisert infeksjon
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Ceftriakson iv 2 g x 1
- + Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillin straksallergi
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
- + Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Intravenøs antibiotika anbefales ved infeksjon som kompliseres av:
- systemisk påvirket pasient (feber > 38 grader, hypotensjon, takykardy)
- dyp infeksjon (septisk artritt, osteomyelitt, tenosynovitt, bakteriemi, nekrotiserende bløtdelsinfeksjon)
- rask progresjon av erythem
- progresjon etter 48 timer
- infeksjon i umiddelbar nærhet til fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- immunsupprimert pasient.
- Overgang til oral behandling ved feberfrihet og klinisk bedring.
- Juster antibiotikabehandling etter dyrkningsresultat når dette foreligger.
- Dype infeksjoner krever lengre behandlingslengde. Følg anbefalinger for gjeldende tilstand.
- Indikasjon for antibiotikaprofylakse ved bittskader:
- Bittskader etter menneskebitt når det er gått < 12 timer siden skaden.
- Alder > 50 år (og små barn).
- Bittskader i hånd, hode eller genitalia
- Ved primærlukking av sår eller sår som krever kirurgisk behandling
- Etter nevekamp (“clenched fist injury”)
- Involvering av dypere strukturer, knusningsskader, lacerasjon eller punksjonskader
- Leddnære bittskader, spesielt over proteseledd
- Bittskader i ekstremiteter med nedsatt sirkulasjon eller lymfedrenasje.
- Bittskader hos pasienter med nedsatt immunforsvar, diabetes mellitus, avansert leversykdom eller alvorlig alkoholoverforbruk.
- Behandlingsvarighet profylakse: 3 dager. Økes ved omfattende vevsskade/kontaminasjon eller avorlig underliggende komorbiditet eller immunsuppresjon
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer som ansees relevant for norske forhold (Animal bites; Baddour & Harper, 2021b; Knudsen et al., 2018; Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2020).
En norsk oversiktsartikkel fra 2004 er også benyttet (Yaqub, Bjørnholt, Hellum, Steinbakk, & Enger, 2004).
Antibiotikavalg:
- Infeksjoner etter kattebitt er vanligere enn etter bitt fra hund eller mennesker. Ca. ¾ av kattebitt blir infisert. Hundebitt gir ofte betydeligere mer skade enn kattebitt og er hyppigere årsak til kontakt med helsevesen (Dahl, 1998), men blir noe sjeldnere infisert (mellom 3-18% infeksjonrate). De fleste menneskebitt inntreffer i forbindelse med nevekamp eller seksuelle aktiviteter (elskovsbitt) (Yaqub et al., 2004). Ca. ¼ av menneskebitt blir infisert.
- De vanligste bakterier ved menneskebitt er streptokokker, S.aureus, Eikenella corrodens og anaerobe som fusobakterier, bacteriodes spp. og prevotella spp.
- Pastereurella multocida er hyppigste påviste agens ved kattebitt. I tillegg er andre pasteurella spp, streptokokker og penicillinfølsomme anaerobe bakterier vanlige(Talan, Citron, Abrahamian, Moran, & Goldstein, 1999).
- Francisella tularensis forekommer hos gnagere. Katter kan være bærere av bakterien. Bakterien sees sjelden etter kattebitt, men utviser resistens mot vanlige antibiotika som benyttes ved bløtdelsinfeksjoner. En viss årvåkenhet er derfor nødvendig ved manglende terapirespons. I tillegg kreves spesiell håndtering i laboratoriet for å unngå laboratoriesmitte og prøver bør derfor merkes tydelig ved mistanke. Ved terapisvikt på standardregime anbefales derfor skifte til ciprofloksacin(Yaqub et al., 2004).
- Pastereurella canis er hyppigste påviste agens ved hundebitt fulgt av andre pasteurella spp., streptokokker, S.aureus, moraxella spp., neisseria spp. og anaerobe bakterier(Talan et al., 1999). Capnocytophaga canimorsus er en sjelden bakterie forbundet med hundebitt, men den kan gi alvorlig sykdom.
- Blandingsinfeksjoner er vanlig etter alle typer bittskader.
- Penicillin dekker de fleste bakterier som oppstår etter bittskader, men ca. 80% av stafylokokker er resistente mot penicillin og det er derfor nødvendig med et penicillinasestabilt penicillin. Dikloksacillin er det vanligste penicillinasestabile penicillinet i Norge, men er ikke virksomt mot mange av de vanligste bakteriene ved menneske- og hundebitt som Eikenella corrodens, pasteurella spp. og anaerobe munnhulebakterier. Det er heller ikke virksomt mot Capnycytophaga canimorsus som i sjeldne tilfeller kan gi alvorlig sykdom etter hundebitt.
- Stafylokker er sjeldent ved kattebitt(Talan et al., 1999; Westling et al., 2006). I nordiske land er derfor penicillin i monoterapi anbefalt ved ukompliserte infeksjoner etter kattebitt. I internasjonale guidelines anbefales samme regime som etter hunde- og menneskebitt.
- Amoxicillin/klavulansyre dekker alle de vanligste bakterier ved menneske- og hundebitt, inkl. stafylokokker og er anbefalt i de fleste guidelines(Animal bites; Baddour & Harper, 2021a; Knudsen et al., 2018; Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2020)
- I Norge har en kombinasjon av penicillin pluss dikloksacillin vært benyttet i en årrekke og er et smalere alternativ. Vi har valgt å videreføre denne terapitradisjonen i anbefalingene.
Behandlingsvarighet:
- Det foreligger ingen sammenliknende studier av behandlingslengde ved infeksjoner etter bitt og anbefalinger i nordiske og internasjonale studier er i stor grad basert på erfaring og i tråd med anbefalinger som gis for cellulitt.
- Opptil 20% av kattebitt kompliseres med artritt, tenosynovitt, abscesser eller septikemi (Westling et al., 2006).
- Ved dype eller kompliserte bittinfeksjoner med artritt, tenosynovitt, osteomyelitt, abscesser eller septikemi er lengre behandling som regel nødvendig.
Profylakse:
- Det finnes ingen kontrollerte kliniske studier som viser effekt av antibiotikaprofylakse ved bittskader. Kunnskapsgrunnlaget er lavt, men profylaktisk behandling i 3-5 dager anbefales i alle relevante retningslinjer til utvalgte pasienter. (Animal bites; Baddour & Harper, 2021b; Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2020).
- Profylaktisk behandling rettes mot de samme bakterier som gir infeksjon og samme antibiotikaregimer og doser benyttes.
Referanser
