Bekkeninfeksjon, akutt

Sist oppdatert: 01.03.2022
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder for pasienter som innlegges i sykehus med akutt, oppadstigende bekkeninfeksjon som endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt og bekkenperitonitt eller en kombinasjon av disse.

For mindre alvorlige tilfeller som mottar behandling i primærhelsetjenesten se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.

Viktig komplikasjon ved alvorlig bekkeninfeksjon er tubo-ovariell abscess hvor kirurgisk drenasje oftest er indisert.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn

Standardbehandling

  • Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
  • + Ceftriakson iv 1 g x 1
  • + Doksysyklin iv 100 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Gravid

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin, Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Ceftriakson

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Doksysyklin, Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Ved mild sykdom

  • Doksysyklin iv 100 mg x 2
  • + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin, Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Doksysyklin, Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Alternativ med gentamicin og klindamycin

  • Klindamycin iv 900 mg x 3
  • + Gentamicin iv 5 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.

For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Ved påvist mykoplasma genitalium

  • Moksifloksacin oral 400 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming

Moxifloksacin

Begrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Gravid

Moxifloksacin

Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.

Overgang til oral behandling

Alternativ med doksysyklin og metrodinazol

  • Doksysyklin oral 100 mg x 2
  • + Metronidazol oral 500 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin, Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Doksysyklin, Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Alternativ med klindamycin

  • Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

I henhold til internasjonale retningslinjer, er kombinasjonsbehandling med 3. generasjons kefalosporin og doksysyklin anbefalt for pasienter som behandles i sykehus for å dekke for Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis Bekke (Lanjouw et al., 2016; Pelvic inflammatory disease, 2021; Ross, Guaschino, Cusini, & Jensen, 2018). Dekning mot anaerobe mikrober er også anbefalt ved alvorlige tilfeller (Pelvic inflammatory disease, 2021; Ross et al., 2018).

Ved påvist Mykoplasma genitalum er moksifloksacin anbefalt behandling ved komplisert sykdom (Jensen, Cusini, Gomberg, & Moi, 2016).

Dosering av klindamycin er høy i internasjonale retningslinjer som ofte refereres (Workowski & Bolan, 2015) og er tilpasset nylig publisert og oppdatert gjennomgang fra AFA (AFAs grunnlag for norsk antibiotikadosering. , 2021).

Toksisk sjokk syndrom forårsaket av Clostridium species og spesielt C. sordellii, er en fryktet men heldigvis sjelden komplikasjon etter for eksempel provosert abort eller kirurgiske inngrep i fødselskanalen. For disse pasientene er piperacillin og tazobactam som ved sepsis, i kombinasjon med toksin-hemmer anbefalt. (Aldape, Bryant, & Stevens, 2006; Fischer et al., 2005; Ho et al., 2009; Stevens, Aldape, & Bryant, 2012).

Referanser 

AFAs grunnlag for norsk antibiotikadosering. Tromsø: Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål og metoder for resistensbestemmelse (AFA). Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/AFA%20-%20arbeidsgruppen%20for%20antibiotikasp%C3%B8rsm%C3%A5l/AFAs%20grunnlag%20for%20norsk%20antibiotikadosering%202021.pdf
Aldape, M. J., Bryant, A. E., & Stevens, D. L. (2006). Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clinical Infectious Diseases, 43(11), 1436-46.
Fischer, M., Bhatnagar, J., Guarner, J., Reagan, S., Hacker, J. K., Van Meter, S. H., ... Zaki, S. R. (2005). Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine, 353(22), 2352-60.
Ho, C. S., Bhatnagar, J., Cohen, A. L., Hacker, J. K., Zane, S. B., Reagan, S., ... McDonald, L. C. (2009). Undiagnosed cases of fatal Clostridium-associated toxic shock in Californian women of childbearing age. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 201(5), 459.e1-7.
Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 30(10), 1650-1656.
Lanjouw, E., Ouburg, S., de Vries, H. J., Stary, A., Radcliffe, K., & Unemo, M. (2016). 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. International Journal of STD and AIDS, 27(5), 333-48.
Pelvic inflammatory disease (30.11.2021). [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 2021-03-12 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/195?q=Pelvic%20inflammatory%20disease&c=suggested
Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD and AIDS, 29(2), 108-114.
Stevens, D. L., Aldape, M. J., & Bryant, A. E. (2012). Life-threatening clostridial infections. Anaerobe, 18(2), 254-9.
Workowski, K., Bolan, G. (2015). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. Washington: Centers for Disease Control and Prevention. Hentet fra https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm