Evidensgrad

Genetikk og arvelige syndromer

• Arvelig årsak må mistenkes og utredes i samarbeid med genetiker hos pasienter med pankreas-NET i ung alder, ved familiær opphopning av NET, samt ved hormonforstyrrelser som ved MEN1.

C

Blodprøver og biomarkører

• Måling av S-CgA bør gjøres som ledd i primærdiagnostikk av NET.

C

• Hormonanalyser anbefales som ledd i primærdiagnostikk ved mistanke om symptomer som kan være forårsaket av hormonoverproduksjon.

C

• Måling av 5-HIAA i urin bør gjøres som ledd i primærdiagnostikk ved tynntarms NET eller ved ukjent primærtumor.

C

Radiologiske undersøkelser

• Ved primærutredning anbefales dedikert CT eller MR av thorax/abdomen/‌bekken.

C

• Ved oppfølging og kontroller anbefales dedikert CT abdomen, alternativt MR av yngre (under 50 år) pasienter ved forventet lang oppfølgingstid.

C

• Ved saktevoksende svulster må lesjonenes størrelse sammenlignes over en lengre periode.

D

Nukleærmedisinske undersøkelser

• ⁶⁸Ga-DOTATOC PET skal utføres når det foreligger mistanke om NET ut fra CT eller MR funn, og ved utredning med tanke på PRRT-behandling.

B

• ⁶⁸G-DOTATOC PET anbefales ikke som en del av den rutinemessige oppfølgingen ved NET.

D

• 18F-FDG PET kan vurderes som en del av primærutredningen ved middels differensierte NET (Ki67 indeks mellom 10 og 20 og da i tillegg til ⁶⁸Ga-DOTATOC PET) og ved NEC, og anbefales dersom det har behandlingsmessige konsekvenser.

C

Endoskopi og endoskopisk ultralyd

• Endoskopi og EUS fra øvre og nedre GI traktus kan være indisert der primærtumor ikke er påvist ved billeddiagnostikk, og/eller for å ta nødvendige vevsprøver.

D

Klassifikasjon

Ved mistanke om NEN er det følgende minimumskriterier til et patologisvar:

• Differenseringsgrad (høyt eller lavt differensiert).

• Immunhistokjemi med CgA, Synaptofysin.

• Immunhistokjemisk undersøkelse med Ki67 for vurdering av proliferasjonsindeks «hotspots» med mest mulig nøyaktig tallangivelse.

• Ved NEC skal småcellet eller storcellet morfologi angis.

• NEN klassifiseres i henhold til gjeldende WHO-klassifikasjon.

D

Kirurgi

• For å hindre frigjøring av endokrine substanser i forbindelse med anestesi eller kirurgi, anbefales perioperativ behandling med somato­statinanalog til pasienter med karsinoid syndrom og til pasienter med tynntarms NET med levermetastaser selv uten karsinoid syndrom.

C

• Perioperativ behandling med somatostatinanalog anbefales ved kirurgi til pasienter med nevroendokrine metastaser fra ukjent origo.

D

• Det anbefales ikke å gi adjuvant behandling etter kurativ kirurgi ved NET, men ved NEC.

D

Somatostatinanaloger

• For å hindre progresjon av sykdommen anbefales somatostatin­analoger som førstelinjebehandling ved alle NET med Ki-67 <10 % og dokumentert gjenværende tumorvev etter kirurgisk behandling.

A

• Somatostatinanaloger anbefales som symptomlindrende behandling ved funksjonelle NET, uavhengig av ev. progresjon.

B

Peptid reseptor radionuklide terapi (PRRT)

• Behandling med 177Lu-DOTATATE (Lutathera®) kan tilbys som 2. eller 3. linjebehandling til pasienter med NEN med høy tetthet av SSTR subtype 2 visualisert ved 68Ga-DOTATOC PET.

B

Annen medikamentell behandling

• Everolimus anbefales brukt som første eller andrelinjebehandling for progridierende gastroenteropankreatisk NET utenfor tynntarm.

A

• Everolimus anbefales brukt som tredjelinjebehandling for progredierende tynntarms NET.

A

• Sunitinib anbefales brukt som første eller andrelinjebehandling for progressiv NET utgående fra pankreas.

A

• Interferon anbefales som tredje eller fjerdelinjebehandlinge ved tynntarms NET når Ki-67<10 %.

C

Lokalbehandling av levermetastaser fra NET

• Leverreseksjon bør foretrekkes framfor radiofrekvensablasjon når det er mulig

D

• Ved alvorlige endokrine symptomer bør tumorreduserende behandling av lever­metastaser vurderes.

C

• Leverarterieembolisering kan vurderes hvis det ikke foreligger portvenetrombose og kirurgi, eller RF-behandling er uaktuelt, og metastasene hovedsakelig er lokalisert til lever.

• Radiofrekvensablasjon er ikke anbefalt ved svulster >4 cm.

D

• Til noen få utvalgte pasienter med høyt differensierte svulster og sykdom begrenset til lever, kan levertransplantasjon være aktuell behandling.

C

Karsinoid hjertesykdom

• Hos pasienter med karsinoid syndrom anbefales rutinemessig ekkokardiografi ved diagnosetidspunktet, og senere dersom det tilkommer kliniske tegn eller symptomer på hjertesvikt.

D

• Ved påvist karsinoid hjertesykdom anbefales ekkokardiografi årlig, eller hyppigere ved klinisk mistanke om progresjon av hjertesvikt.

D

Nevroendokrint carcinom (NEC)

• Radikal kirurgi bør vurderes ved lokalisert sykdom.

D

• Ved lokalisert NEC i esofagus bør kjemoradioterapi initial gis framfor kirurgi.

C

• Adjuvant kjemoterapi med Cisplatin/carboplatin bør vurderes etter radikal kirurgi.

D

• Palliativ kjemoterapi bør startes raskt.

C

• Ved Ki-67 > 55 % og metastatisk sykdom anbefales kjemoterapi med platinum + etoposid.

C

• Ved Ki-67 < 55 % eller ved primærtumor utgående fra colorectal kan andre behandlingsregimer vurderes i metastatisk setting.

D

• 2. linje palliativ kjemoterapi kan gis ved god allmenntilstand.

C

Øsofagus

• EUS med FNA anbefales for diagnose og staging av Ø-NEN.

D

• Endoskopisk reseksjon anbefales der tumor er < 1 cm uten lymfeknuter.

D

• Kirurgi vurderes som ved annen øsofaguscancer når tumor er over >1 cm.

D

Ventrikkel

• Ved påvisning av nevroendokrine svulster i ventrikkel anbefales også biopsier av normalt utseende slimhinne i corpus for å skille undergrupper.

C

• Ved type 2 ventrikkel NET anbefales utredning for å påvise gastrinom.

D

• Ved type 3 anbefales utredning for å påvise ev. metastaser uansett størrelse av primærtumor.

D

• Ved type 1 og 2 skal tumor fjernes dersom de er 10 mm eller større, men anbefales fjernet allerede ved 7–8 mm.

C

• Ved type 3 med lokoregional sykdom uten påviste metastaser, anbefales kirurgisk reseksjon uansett størrelse av primærtumor.

D

Duodenum

• Som primærutredning anbefales CT pankreas, EUS og SRI for staging, samt måling av gastrin og CgA i serum.

D

• Ved påvisning av gastrinom må man vurdere om pasienten har et MEN1 syndrom.

C

• NET under 1–2 cm kan vanligvis fjernes endoskopisk.

C

• NET over 1–2 cm reseseres kirurgisk.

D

• Pasienter med gastrinom som ikke opereres radikalt, behandles med PPI.

C

Pankreas

• CT thorax og CT/MR abdomen med dedikerte bilder av pancreas, samt 68Ga-DOTATOC PET, utføres ved primærdiagnose for staging og før kirurgisk behandling.

C

• Måling av spesifikke hormoner utføres ved mistanke om hormonproduserende tumor.

D

• Ikke funksjonelle P-NET <1,5–2.0 cm kan observeres etter en intial vurdering av vekstpotensial ved bildekontroll, initialt med 3 mnd. intervall.

C

• Ved ikke resektabel metastatisk sykdom er SSA, kjemoterapi, everolimus, sunitinib og PRRT aktuelle behandlingsregimer.

B, C

Tynntarm

• Kartlegging av sykdomsutbredelse gjøres primært med CT (eventuelt MR) og ⁶⁸Ga-DOTATOC PET. Endoskopiske undersøkelser gjøres etter behov.

C

• Tumormarkørene CgA og 5-HIAA skal tas som ledd i utredningen.

C

• Hos pasienter med carcinoid syndrom anbefales ekkokardiografi ved diagnosetidspunktet.

D

• Reseksjon av primærtumor med eventuelle lokale glandelmetastaser og levermetastaser anbefales dersom dette kan gjøres radikalt.

C

• Reseksjon av primærtumor og krøsmetastaser anbefales også ved avansert sykdom, dersom det kan bedre symptomer.

C

• Somatostatinanaloger anbefales som førstelinje medikamentell behandling ved gjenværende tumorvev.

A

• PRRT med 177Lu-DOTATATE (Lutathera®) er anbefalt som andrelinjebehandling ved tynntarms NET med høyt opptak på ⁶⁸Ga-DOTATOC PET.

B

• Everolimus er tredjelinjebehandling ved progresjon av tynntarms NET.

A

Appendiks

• Appendiks-NET G1 eller G2 under 1 cm regnes som radikalt operert ved appendektomi og krever ingen videre utredning eller oppfølging gitt at det er:

– Frie reseksjonsrender

– Ikke dybdeinnvekst i mesoappendiks på 3 mm eller mer

C

• Appendiks-NET G1 eller G2 med størrelse 1–2 cm regnes som radikalt operert ved appendektomi og krever ingen videre utredning eller oppfølging gitt at det er:

– Frie reseksjonsrender

– Ikke dybdeinnvekst i mesoappendiks på 3 mm eller mer

– Ikke innvekst i blod- eller lymfekar

C

• Dersom svulsten ikke regnes som radikalt operert etter kriteriene ovenfor, er det indikasjon for hemikolektomi med glandeldisseksjon.

C

• Ved appendiks-NET G1 eller G2 som er 2 cm eller større er det indikasjon for hemikolektomi med glandeldisseksjon.

C

• Er det utført hemikolektomi etter indikasjonene ovenfor ved G1 og G2 svulster, og det påvises lymfeknutemetastaser, er det indikasjon for oppfølging.

C

• Ved G3 svulster (NEC) uansett størrelse er det indikasjon for hemikolektomi med glandeldisseksjon og oppfølging som for andre G3 svulster.

C

• Før hemikolektomi bør det gjøres CT thorax, CT/MR abdomen, samt 68Ga-DOTATOC I, for å utelukke ikke-resektable fjernmetastaser. Ved fjernmetastaser er det normalt ikke indikasjon for hemikolektomi.

D

• Ved fjernmetaster er det indikasjon for oppfølging og behandling som for tynntarms-NET.

C

Rektum

• Ved G1 svulster < 1 cm radikalt fjernet er det ikke indikasjon for ytterligere utredning og oppfølging.

B

• Ved G1 svulster ≥ 1 cm og G2 svulster uansett størrelse anbefales CT thorax, CT/MR abdomen og bekken og 68Ga-DOTATOC PET.

C

• Ved G3 svulster uansett størrelse anbefales CT thorax, CT/MR abdomen og bekken og 18FDG-PET.

C

• Rektale NEN < 2 cm kan fjernes endoskopisk dersom det ikke påvises innvekst i muscularis propria.

B

• Rektale NEN ≥2 cm fjernes kirurgisk.

B

• Radikalt fjernede G1 svulster over 1 cm og G2 svulster følges opp som tynntarms-NET, radikalt fjernede G3 følges opp som andre G3 svulster.

C

• Ved innkomplett fjernet G1 og G2 svulster anbefales – i tillegg til bildediagnostikk som nevnt ovenfor – rektoskopi årlig i 3 år, deretter etter 2 år.

D

NET med ukjent utgangspunkt

• Ved NET uten kjent origo skal primær tumor forsøkes lokalisert.

D

• Valg av medisinsk behandling av NET med ukjent origo kan baseres på Ki-67 index og SRI-opptak.

D