Amiodarone og tyreoidea

Sikre at pasienter vurderes og behandles for tyreoideasykdom før og under behandling med amiodarone.

Amiodarone er et anti-arytmika som inneholder store mengder jod. Halveringstiden av amiodarone og dens metabolitter er svært lang; 52-92 dager. Legemidlet frigjøres meget langsomt fra lagre i blant annet fettvev, lever og lunger. Amiodarone kan føre til både hypo- og hypertyreose. I jodfattige områder er hypertyreose vanligst, mens hypotyreose dominerer i områder med nok jod.

Ved oppstart med amiodarone vil fritt-T₄ initialt øke med 20-40 % den første måneden, mens fritt-T₃ reduseres med ca. 30 % de første ukene (r-T₃ øker). TSH vil ofte stige til verdier rundt øvre referansegrense. Etter 3-6 måneder inntrer ny "steady state" hvor TSH normaliseres, fritt-T₄ (og r-T₃) holder seg ved øvre referansegrense, mens fritt-T₃ blir liggende ved nedre referansegrense.

Amiodarone-indusert tyreotoksikose (AIT) oppstår hos ca. 6-10 % av pasientene som bruker dette legemidlet. Amiodarone indusert tyreotoksikose kan opptre tidlig etter oppstart, men kan også forekomme flere måneder etter seponering av legemidlet. Hypotyreose med TSH > 10 opptrer hos ca. 5 % av pasientene.

Før behandling med Amiodarone

Pasienten vurderes med tanke på aktuell eller tidligere tyreoideasykdom:

• Anamnese
• Mål TSH, fritt-T₄, TRAS, Anti-TPO
• Ultralyd tyreoidea hvis struma

Ved påvist tyreoideapatologi bør annen antiarytmisk behandling overveies da risikoen er stor for at pasienten vil utvikle problemer med tyreoideafunksjonen under behandlingen. Det anbefales å måle tyreoideafunksjonen 1 og 3 måneder etter oppstart av amiodarone og deretter hver 3.-6. måned eller ved kliniske symptomer.

Amiodarone-indusert tyreotoksikose (AIT)

• AIT type I er den klassiske formen for jod indusert tyreotoksikose som opptrer hos pasienter med autonomt fungerende tyreoideavev ved knutestruma og Graves hypertyreose.
• AIT type II er en destruktiv tyreoiditt forårsaket av jod eller mest sannsynlig direkte av amiodarone eller dens metabolitter. AIT type II utvikler seg hovedsakelig hos pasienter uten klinisk, biokjemisk eller morfologisk tegn til tyreoideasykdom, men enkelte pasienter kan få smerter i en liten struma.
• Blandingsformer med elementer av AIT type I og type II hvor begge de patologiske mekanismene er til stede.

*Da tyreostatika må seponeres en uke før radiojodscintigrafi utføres i praksis ofte 99mTc scintigrafi.

Det er vanskelig å skille mellom de to formene av AIT og ofte vil en mistenke at det foreligger en blandingsform.

Ved mistanke om amiodarone utløst hypertyreose bør pasienten vurderes av endokrinolog. Det bør gjøres scintigrafi og ultralyd av tyreoidea uten at dette forsinker oppstart av behandlingen unødig. Samarbeid mellom kardiolog, endokrinolog, nukleærmedisiner, radiolog og endokrinkirurg anbefales.

Skal Amiodarone seponeres?

Det fines ingen kontrollerte studier som viser effekten av seponering kontra kontinuasjon av amiodarone på utfallet av behandlingen. Seponering av amiodarone bør vurderes i samråd med kardiolog. Amiodarone kan virke hemmende på omdanning av T4 til T3 og hemme T3 effekter på hjertet. Varigheten av dette er ukjent og seponering kan forverre hjertemanifestasjonene av tyreotoksikose.

Før amiodarone seponeres må underliggende hjertelidelse og alternativ antiarrytmisk behandling drøftes med kardiolog.

Pasienter med livstruende alvorlig arytmi som utvikler høyt stoffskifte bør innlegges for overvåking av hjerterytme og kardiologisk vurdering.

• Ved AIT type I hos pasienter som har hatt effekt av amiodarone for livstruende ventrikkulær arytmi, anbefales det at amiodarone kontinueres til hypertyreosen er under kontroll.
• Ved AIT type II vil behandling med kortikosteroider ha effekt selv om amiodarone kontinueres.

Pasienter med ikke-livstruende arytmi kan i samråd med kardiolog bytte til et annet antiarytmika og seponere amiodarone. AIT type II pasienter med ikke-livstruende arytmi kan fortsette med amiodarone, men dette kan være assosiert med lengre behandlingstid og høyere risiko for residiv av tyrotoksikose.

Behandling av AIT type I

Blokkering av syntesen av tyreoideahormoner er den beste behandling av AIT type I. Avhengig av nivået av fritt-T4 og fritt- T3.

• Neo-Mercazole tabletter 30-60 mg /døgn fordelt på 2-3 doser.
• Eller Propylthiouracil 300-800 mg/døgn fordelt på 3 doser.
• Om høy doser tyreostatika kontinueres lengre enn 30-40 dager bør man vurdere kirurgisk behandling
• Total tyreoidektomi bør overveies hvis man ikke får kontroll på hypertyreosen

Hypertyreose pga. jod-overskudd responderer dårligere på tyreostatika enn hypertyreose av annen årsak. Høye doser tyreostatika er oftest nødvendig inntil pasienten blir eutyreot. Pasienter som trenger livslang behandling med amiodarone fortsetter med tionamider inntil tyreoidektomi er utført. Pasienter som er tyreodektomert og skal fortsette med amiodarone bør få justert stoffskiftet slik at FT4 og FT3 normaliseres. Amiodarone reduserer omdanning av T4 til T3.

Behandling av AIT type II

Blokkering av perifer virkning av tyreoideahormoner er beste behandling ved AIT type II.

Prednisolon startdose 0,5-0,7 mg/kg kroppsvekt i 2-4 uker og deretter langsom nedtrapping over 2-3 måneder.

Hypertyreose pga. destruktiv tyreoiditt kan respondere på steroider allerede etter en ukes behandling. 50 % har respondert etter 4 uker og 75 % av pasientene har respondert etter 6 ukers behandling med Prednisolon. Responsen kan være forsinket om pasienten initialt hadde stort struma eller uttalt hypertyreose. Det anbefales gradvis, langsom nedtrapping av steroider da rask nedtrapping gir tendens til residiv.

OBS! Kortikosteroider kan forverre diabetes og hjertesvikt (vurder å gi metyl-prednisolon med mindre mineralkortikoid effekt).

Behandling av blandingsform/uavklart type AIT

Kombinasjonsbehandling med høydose tyreostatika og kortikosteroider fra starten spesielt hos de med mest uttalt hypertyreose og dårlig hjertefunksjon. Anbefalt startdose er 40 mg Prednisolon og 40 mg Neo-Mercazole. Initialt dårlig eller langsom respons tyder på AIT type I eller en blandingsform, og man kan forsøke nedtrapping av Prednisolon. Rask respons tyder på AIT type II og man kan trappe ned eller stoppe tyreostatika.

Total tyroidektomi

• Total tyreoidektomi bør gjøres raskt hos pasienter med forverring av hjertefunksjon og tyreotoksikose som ikke responderer på behandlingen (4-6 uker med høy dose tyreostatika og prednisolon).Avgjørelse om operasjon trenger tverfaglig vurdering av endokrinolog, kardiolog, anestsiolog og endokrinkirurg. Operasjon bør utføres under god betablokkade. Det er høy mortalitet ved tyreoidektomi hos hjertesyke med ukontrolert hypertyreose (9%), men pasienter med AIT og lav EF har 30-50% mortalitet slik at utsettelse av kirurgi er også risikabelt.
• Elektiv total tyreoidektomi anbefales hos pasienter som må fortsette med amiodarone når de er blitt eutyreot .

Annen behandling

• Dokumentasjonen for effekt av Lithium er begrenset.
• Radiojodbehandling kan være aktuelt om scintigrafi viser høyt opptak.

Gjenoppstart med Amiodarone

Det finnes ingen longitudinelle studier som viser utfallet ved re-eksponering for amiodarone.

• Pasienter som har gjennomgått AIT type I og blitt eutyreot anbefales permanent behandling før amiodarone gjeninnsettes.
• Ved AIT II kan re-eksponering for amiodarone etterfølges av hypotyreose som enkelt behandles med thyroxin. Noen anbefaler at tyreoidekomi vurderes før re-oppstart av amiodarone grunnet risikoen for ny amiodarone-utløst hypertyreose.

Amiodarone indusert hypotyreose (AIH)

Det er ikke nødvendig å seponere amiodarone. Hormonsubstitusjon med thyroxin er anbefalt ved alle tilfeller av manifest hypotyreose ( TSH > 10 mU/L, FT4 lav). Behandlingen bør unngås i noen subkliniske tilfeller (TSH > 4,5 < 10 mU/L og normal FT4 ) spesielt hos eldre,men de må følges med hyppige tyreoidea kontrollprøver . Behandlingsmål er TSH i øvre del av referanseområdet for å unngå hypertyreose og arytmi. Tyroksin dosen bør justeres slik at FT4 og FT3 normaliseres.

AIT

Oppfølging i samarbeid mellom endokrinolog, kardiolog og ev. endokrinkirurg. Det anbefales å følge pasienter med amiodaroneutløst hypertyreose tett klinisk og med tyreoideafunksjonsprøver (annen hver uke i starten av behandlingen). Videre oppfølging er individuell ut fra AIT type og respons på behandlingen.

AIH

Thyroxinsubstitusjon kan følges i allmennpraksis. Pasienten med hjertesykdom må ikke overdoseres.

Warfarin

Warfarin effekten blir potensert av hypertyreose og redusert av hypotyreose. I tillegg har amiodarone effekt på farmakokinetikken til warfarin. INR må derfor følges tett.