Hypotyreose er en av våre vanligste kroniske sykdommer og ses 4–6 ganger oftere hos kvinner enn hos menn. I 2016 fikk 6,5 % av kvinner og 1,5 % av menn i Norge utlevert thyreoideahormonpreparat fra apotek. Prevalensen øker med alder. Primær hypotyreose utgjør > 98 % av tilfellene.

• Autoimmun tyreoiditt (hyppigste årsak).
• Radiojodbehandling, tyreoidektomi, strålebehandling mot halsregionen, amyloidose, sarkoidose, hemokromatose, jodmangel.
• Medikamentindusert: jod, amiodaron, litium, interferon-α, tyrosinkinasehemmer.
• Subakutt, silent eller postpartumtyroiditt (forbigående).
• Medfødt hypotyreose.

Hypotyreose kan gi et vidt spekter av symptomer/tegn, som inkluderer tretthet/slapphet/fatigue, kuldeintoleranse, dyspné, vektøkning og ødem, konsentrasjonsvansker, forstoppelse, tørr hud, muskelkramper, heshet, menstruasjonsforstyrrelser, karpaltunnelsyndrom, galaktoré, hyperkolesterolemi, hypertensjon, hyponatremi, bradykardi, pleura- og perikardeffusjon og ascites.

Mange av disse symptomene er hyppig forekommende i befolkningen, også i fravær av hypotyreose. En må derfor være oppmerksom på at symptomene kan ha annen årsak enn hypotyreose, selv hos personer med hypotyreose.

Se egen veiledning for Myksødemkoma.

Primær hypotyreose

(”Manifest hypotyreose”)

Serumkonsentrasjon av fritt tyroksin (fritt-T₄) nedenfor referanseområdet kombinert med serumkonsentrasjon av TSH over referanseområdet.

Subklinisk (eller latent) hypotyreose

En tilstand der TSH-nivået er lett forhøyet og thyreoideahormonverdiene ligger innen referanseområdet. Årlig vil 1–5 % av personer med subklinisk hypotyreose utvikle manifest hypotyreose, og risikoen er høyest ved tilstedeværelse av anti-TPO.

Patologisk TSH bør kontrolleres med samtidig måling av fritt-T₄ og anti-TPO.

Thyreoideapalpasjon

(Størrelse, konsistens og eventuelle knuter)

Om følbar patologi eller knuter bør kjertelen undersøkes med ultralyd og cytologi av suspekte knuter, etter retningslinjer for knutediagnostikk.

Thyreoideascintigrafi

Har ingen plass i utredning av primær hypotyreose.

Andre årsaker til forhøyet TSH-konsentrasjon

• Binyrebarksvikt/kortisolmangel - ubehandlet.
• Akutt stress og rekonvalesensfase etter alvorlig sykdom og anorexia nervosa.
• Fysiologisk ved høy alder.
• Fedme (kan gi mild TSH-forhøyelse).
• Sjeldne årsaker: Sentral hypotyreose (opp til 25 % har mild TSH-forhøyelse som følge av biologisk inaktivt TSH), TSH-produserende hypofyseadenom, thyreoideahormonresistens (mutasjoner i TSH-reseptoren).

Feilkilder ved måling av fritt-T₄-konsentrasjon

Behandling med blant annet heparin, furosemid og salisylater, samt betydelige avvik i albuminkonsentrasjonen i serum, kan gi upålitelige fritt-T₄-resultat. Drøft med eget laboratorium hvis det er mistanke om at fritt-T₄-resultatet kan være påvirket av slike feilkilder.

Primær hypotyreose bør behandles med levotyroksin.

Hvem bør behandles?

Alle med manifest hypotyreose

Subklinisk hypotyreose bør behandles ved:

• Svangerskap eller fertilitetsproblem, se Hypotyreose og svangerskap.
• Struma.
• TSH > 10 mU/L.
• Thyreoideaoperert eller radiojodbehandlet.
• Strålebehandlet mot skulder-/hals-området (brystkreft, lymfom).
• Etter fødsel (postpartum tyreoiditt) med symptomer på hypotyreose. De fleste vil kunne klare seg med en forbigående behandling, og behandlingen bør forsøkes trappet ut etter 6–12 måneder med mindre kvinnen er gravid, forsøker å bli gravid, eller ammer.
• I forløpet av subakutt eller silent tyreoiditt med symptomer på hypotyreose. Forbigående behandling, 3–6 måneder.

Hos øvrige personer med subklinisk hypotyreose kan symptomer forenlig med hypotyreose gi grunnlag for prøvebehandling, særlig dersom anti-TPO er høy (autoimmun tyreoiditt). Behandlingen evalueres etter 3–6 måneder.

Oppstart av levotyroksinbehandling

• Hos de fleste kan man starte med tilnærmet full erstatningsdose levotyroksin ved manifest hypotyreose (omkring 1,6 µg/kg/dag), eller man kan starte med lavere dose og titrere opp til rett dose. Ved lettgradig eller subklinisk hypotyreose er lavere doser av levotyroksin som regel tilstrekkelig, gjerne 50–75 µg daglig.
• Ved koronarsykdom eller hjertesvikt, og hos skrøpelige eldre, anbefales å starte med 12,5–25 µg daglig og øke dosen med 4–6 ukers mellomrom.
• Levotyroksin kan øke omsetningen av kortisol og derved forverre en ubehandlet binyrebarksvikt. Hvis mistanke om binyrebarksvikt, må dette avklares og behandles før levotyroksin gis.
• Tyroksinabsorpsjon i tarmen er normalt ca. 80 %, med stor variasjon, og reduseres med alderen. Kosttilskudd og medikamenter kan forstyrre absorpsjonen (kalsium, jern, sink, selen, soyaprotein, antacida m.m.). Det anbefales minst 2–4 timers mellomrom mellom inntak av levotyroksin og disse midlene.
• Samtidig inntak av mat, kaffe og grapefrukt er beskrevet å kunne gi absorpsjonsproblem. Levotyroksin bør derfor tas fastende, helst på morgenen før mat, kosttilskudd og mineraler.
• Levotyroksintabletter uten laktose er tilgjengelig til bruk ved laktoseintoleranse.
• Diagnostikk og oppstart av behandling og oppfølging av primær hypotyreose er i de fleste tilfeller fastlegens oppgave.

Dosejustering og oppfølging

• Ved opptrapping av levotyroksindose justeres dosen med 6-8 ukers mellomrom, oftest med 12,5–25 µg/dag. Når man nærmer seg antatt dose for pasienten, bør ukedosen justeres med 25 eller 50 µg til vedlikeholdsdosen er funnet.
• Behandlingsmålet er å ha TSH innenfor referanseområdet. TSH-stiger med alderen, slik at TSH omkring øvre referansegrense vil være et adekvat behandlingsmål hos eldre. For gravide eller kvinner som planlegger svangerskap, se Hypotyreose og svangerskap.
• Ved ustabil sykdom kan TSH ligge høyt i måneder selv om dosen er passe på grunn av langvarig overstimulert hypofyse. Medikamentfastende fritt-T₄ målt ved samme tidspunkt hver gang er da beste kontrollprøve.
• TSH kan ikke brukes til å styre behandlingen dersom hypotyreosen skyldes sykdom i hypofyse eller hypotalamus. Behandlingen styres da etter fritt-T₄, se Hypofysesvikt.
• Kontrollprøve anbefales 6–8 uker etter dosejusteringer.
• Thyreoideafunksjonen bør for øvrig kontrolleres minst 1 gang årlig.
• Overdosering med lav eller supprimert TSH bør unngås. Pasienten kan få hypertyreote symptomer, økt risiko for hjertesykdom (atrieflimmer og hjertesvikt) og osteoporose. Eldre mennesker vil kunne havne i en katabol tilstand med vekttap og redusert cerebral funksjon, særlig hvis TSH < 0,1 mU/L.
• Ved skifte av levotyroksin mellom ulike produsenter bør TSH måles etter 6–8 uker.
• Doseendring kan være nødvendig ved vektendring og aldring.
• Mange medikamenter kan påvirke tyroksinomsetningen i kroppen (antiepileptika, p-piller, androgener, H2-blokkere, betablokkere, allergimedisiner, androgener, kortikosteroider m.fl.). TSH bør måles 6–8 uker etter oppstart av slike medikamenter.
• Ved vedvarende subklinisk hypotyreose som ikke behandles med levotyroksin, anbefales planlagt oppfølging av thyreoideafunksjonen, for eksempel hver 6. måned de første 2 årene og deretter én gang årlig, for å fange opp utvikling til behandlingstrengende hypotyreose.

Se egen veiledning for Myksødemkoma.

Ved svingende TSH-verdier/behov for høy dose/manglende normalisering av TSH-konsentrasjon under behandling

• Undersøk om levotyroksin tas sammen med legemidler/måltid som kan påvirke opptaket av levotyroksin (syrenøytraliserende midler, midler som inneholder kalsium, aluminium eller jern), eller om pasienten bruker legemidler som øker omsetningen av levotyroksin (se over).
• Malabsorpsjon. Cøliaki forekommer oftere hos personer med autoimmun tyreoideasykdom.
• Vurder om pasienten tar medikamentene som foreskrevet. I spesielle tilfeller kan en vurdere å gi hele ukedosen samlet, ev. gi medikamentet som injeksjon.
• Pasienten bør være bevisst på at medisinen må tas riktig, glemt tablett bør tas igjen, så ukedosen ikke forandres. Dersom tabletten ofte glemmes og tas igjen før kontroller, vil verdiene bli sprikende (høy fritt-T₄ og høy TSH).

Vedvarende symptomer til tross for TSH i referanseområdet

• Vurder annen årsak enn hypotyreose. Pasienter med autoimmun tyreoiditt har blant annet økt risiko for andre autoimmune sykdommer.
• Vurder tilleggsbehandling med liotyronin, se nedenfor.

Når tabletter ikke kan tas

• Dersom oral/enteral administrasjon ikke er mulig eller det er grunn til å mistenke betydelig malabsorpsjon, kan intravenøst levotyroksin gis. Intravenøs dose vil oftest være omkring 75 % av den perorale dosen.

Kombinasjonsbehandling T4+T3

• Standardbehandling ved hypotyreose er levotyroksin i monoterapi. Tilleggsbehandling med T₃ (liotyronin tabletter) er i randomiserte kontrollerte studier ikke vist seg bedre enn behandling med levotyroksin alene. Det er derfor ikke grunnlag for å anbefale slik behandling som rutinebehandling ved hypotyreose. Imidlertid kan man på individnivå gjøre behandlingsforsøk i 6 måneder dersom pasienten har ønske om det og har vedvarende hypotyreote symptomer til tross for stabil og kompliant levotyroksinbehandling, og annen relevant utredning er gjennomført. For detaljer om gjennomføringen vises til ETA-retningslinjer (se referanse nr. 2). Man anbefaler der at behandling med T₄ og T₃ gis i doseforhold 13–20:1. I praksis bør tyroksindosen senkes noe (50–100 µg i uken) og en liten dose T₃ (5 µg x1–2/dag) gis i tillegg.
• Thyreoideaekstrakt fra dyr ble brukt i mange år før syntetisk tyroksin kom på markedet. Ekstraktet som selges i dag er bedre standardisert, men inneholder forholdsvis mye T₃, med forhold mellom T₄ og T₃ på ca. 4:1. Behandling med thyreoideaekstrakt anbefales ikke på grunn av manglende dokumentasjon av effekt og sikkerhet. Hvis slik behandling likevel gis, bør behandlingen gis som kombinasjon med T₄ for å forhindre bivirkninger som følge av for høy andel T₃. For thyreoideaekstrakt må det begrunnes søknad til Statens legemiddelverk, og medikamentene refunderes ikke over blåreseptordningen.
• Det er samme rammer og behandlingsmål for pasienten enten man bruker levotyroksin alene eller tillegg med T₃ eller thyreoideaekstrakt. Rutinemessig kontroll av fritt-T₃ anbefales ikke. Høyt medikamentfastende fritt-T₃ indikerer at dosen er for høy.

Et overordnet mål med behandlingen er at pasienten skal være eutyreot, ha målbar TSH, være symptomfri og ikke utvikle bivirkninger og skader som følge av over- eller undermedisinering med thyreoideahormon.