Veilederen gir oversikt over:

• Behandling og oppfølging av hypotyreose før og under graviditet.
• Diagnostikk av hypotyreose i svangerskapet.
• Jodinntak i svangerskap og ammeperiode.

• Tyroksinproduksjonen og jodbehovet øker i gjennomsnitt med 50 % gjennom svangerskapet. Kvinner med jodmangel eller liten evne til å øke tyroksinproduksjonen vil kunne utvikle hypotyreose i løpet av svangerskapet.
• Alvorlig ubehandlet hypotyreose hos mor gir risiko for nevrologiske og kognitive skader hos barnet.
• Ved optimalt behandlet hypotyreose er det ingen kjent økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet.
• Tegn på autoimmun tyreoiditt (anti-TPO) sees hos 10–20 % av gravide kvinner, og opptil 50 % av dem vil utvikle postpartumtyreoiditt.
• Betydningen av subklinisk hypotyreose og autoimmun tyreoiditt for fertilitet er omdiskutert.

TSH

TSH er beste mål på tyreoideafunksjon i svangerskapet. TSH-målemetodene som brukes i Norge er pålitelige og sammenlignbare under graviditet. HCG- stimulering på tyreoidea i graviditet leder til fysiologisk lavere TSH-verdi enn hos ikke-gravide. Hvis laboratoriet har eget trimesterspesifisk referanseområde for TSH, skal det benyttes.

Dersom laboratoriet ikke har eget TSH-referanseområde for gravide, kan en øvre referansegrense på omkring 4,0 mIU/L anvendes. Det representerer en 0,5 mIU/L lavere øvre referansegrense enn den tradisjonelle øvre referansegrensen hos ikke-gravide voksne på omkring 4,5 mIU/L. De fysiologiske endringene i første trimester forventes å gi en nedre referansegrense omkring 0,4 mIU/L lavere og øvre referansegrense omkring 0,5 mIU/L lavere enn hos ikke-gravide. TSH-nivået stiger deretter gradvis til ikke-gravid nivå gjennom 2. og 3. trimester.

Fritt-T₄-metodene er mindre pålitelige og ikke sammenlignbare mellom laboratorier under graviditet. Variasjon i FT₄ og FT₃ kan også skyldes endringer i serumproteiner i graviditeten. Enkelte målemetoder gir lavere FT₄-konsentrasjon i siste del av svangerskapet.

Forhøyet TRAS eller TSI (TSH-reseptor-antistoffer eller tyreoideastimulerende immunoglobulin) er diagnostisk for Graves' sykdom. TRAS transporteres aktivt over placenta og kan lede til hypertyreose hos foster og nyfødt barn. Kvinner som tidligere er behandlet for Graves' sykdom kan ha vedvarende høy TRAS i mange år. Graves' sykdom med blokkerende TRAS kan gi hypotyreose.  Dette er det viktig å kjenne til om kvinnen blir gravid. 

Forhøyet anti-TPO-nivå ses ved autoimmun tyreoiditt. Høyt nivå støtter start av tyroksinbehandling hos gravid kvinne med latent hypotyreose.

Disse skal alltid behandles i svangerskapet:  

• TSH over trimesterspesifiskt referanseområde kombinert med FT4 nedenfor nedre referansegrense: Oppstart av 1,6 mikrogram/kg levotyroksin daglig anbefales. Ved uttalt hypotyreose kan man gi 200 μg daglig de første 2–3 dagene.
• TSH over 10 mIU/L, uavhengig av FT4- og anti-TPO-nivå: Oppstart av 75-100 mikrogram levotyroksin daglig. 

Subklinisk hypotyreose 

TSH mellom øvre referansegrense og 10 mIU/L, kombinert med FT4 innenfor referanseområdet.

• Diagnosen bekreftes i ny blodprøve og anti-TPO måles før man vurderer behandling.
• Gravid kvinne med subklinisk hypotyreose bør behandles om hun har autoimmun tyreoiditt, jodmangel eller er tyreoideaoperert. Disse kvinnene kan ha liten evne til å øke tyroksinproduksjonen utover i graviditeten. For øvrige kvinner vurderes behandling individuelt, avhengig av svangerskapsuke og TSH- og FT4-nivå.
• Retningslinjer for levotyroksindosering og kontroller er som for annen hypotyreose.
• Dersom det ikke startes behandling, bør TSH følges gjennom svangerskapet og behandling startes ved stigende TSH.

Kjent autoimmun tyreoideasykdom

Kjent autoimmun tyreoideasykdom (forhøyet anti-TPO) med normale tyreoideafunksjonsverdier:

• Kvinnen risikerer å utvikle hypotyreose under graviditeten.
• TSH måles etter 4–6 uker og ved svangerskapsuker 16 og 24.
• Levotyroksinbehandling bør startes om TSH stiger over det trimesterspesifikke referanseområdet.
• Oppfølging av tyreoideafunksjon postpartum anbefales på grunn av risko for postpartumtyreoiditt.

Subklinisk hypotyreose og autoimmun tyreoideasykdom ved in vitro-fertilisering

• Betydningen av å behandle med levotyroksin ved subklinisk hypotyreose og autoimmun tyreoideasykdom ved in vitro-fertilisering er omdiskutert.
• Gjeldende anbefaling fra Norsk gynekologisk forening er at subklinisk hypotyreose bør utredes og behandles hos infertile kvinner, og at måling av anti-TPO vurderes.
• Se https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=vQTipWgQ.  

• Graviditet bør planlegges. Levotyroksindosen bør være optimal, med TSH i området 0,5–2,5 mIU/L, når man blir gravid. Kvinnen skal være informert om at tyroksinbehovet stiger og at TSH skal følges i svangerskapet.
• Levotyroksinbehovet øker tidlig i svangerskapet. Hos kvinner som er eutyreote, bør levotyroksindosen økes 20-30% så snart graviditet er konstatert. En anbefalt strategi er at kvinnen informeres om å øke ukedosen av levotyroksin fra 7 til 9 dagsdoser så snart graviditet er konstatert. Dette gjelder ikke kvinner som i utgangspunktet er overbehandlet med levotyroksin (supprimert TSH); da trengs mindre eller ingen doseøkning initialt.
• TSH måles månedlig fram til svangerskapsuke 30 og minst én gang i slutten av svangerskapet.
• Levotyroksindosen justeres raskt etter prøvesvarene. Mange må øke substitusjonsdosen med 50–80 % i løpet av graviditeten.
• Kvinner med hyperemesis og risiko for ikke å få i seg nok tyroksin bør innlegges for behandling for å hindre hypotyreose hos fosteret i tidlig graviditet.
• Levotyroksin må ikke seponeres under graviditet.
• Behandlingsmål er TSH i trimesterspesifikt referanseområde. Supprimert TSH bør unngås, men lav TSH aksepteres i første trimester.
• Levotyroksindosen justeres umiddelbart ned etter fødselen.

Behandling med T3 (tyreoideaekstrakt eller liotyronin) frarådes i graviditet

• Slik behandling mangler dokumentasjon. Fosteret er avhengig av T4 fra mor som transporteres aktivt over blod-hjerne-barrieren. Det er viktig for fosteret at tyroksindosen ikke blir for lav. Ved behandling med tyreoideaekstrakt eller kombinasjon av tyroksin og liotyronin (T3), vil T4-dosen være lavere enn ved tyroksinbehandling alene.
• Ved planlegging av graviditet bør behandling med T3 og tyreoideaekstrakt avsluttes, samtidlig som tyroksindosen trappes opp til optimalt nivå. Mange som behandles med T3 har lavt TSH-nivå under behandlingen. Seponering av T3-behandling bør gjøres i god tid, så man kan stole på TSH-målingene som blir gjort gjennom graviditeten.
• Ved svangerskap der kvinnen er under pågående T3-behandling bør tyroksindosen økes og T3-behandlingen reduseres og etterhvert seponeres. Dersom TSH-nivået har vært supprimert under T3-behandling, kan det ta tid før den normale reguleringen av TSH kommer i gang, og det kan være vanskelig å dosere tyroksin etter TSH-nivå.

Kvinner med tidligere Graves' sykdom

Hvis kvinnen tidligere er behandlet med tyreostatika, radioaktivt jod eller har fått utført tyreoideakirurgi pga Graves' sykdom, bør TRAS kontrolleres i 2. trimester. Ved TRAS > 3 ganger øvre referansegrense bør pasienten henvises endokrinolog og gynekolog for oppfølgning av fosteret gjennom graviditeten, se Hypertyreose og svangerskap.

Graves' sykdom med blokkerende TRAS kan gi hypotyreose, og i slike tilfeller bør TRAS måles i 3. trimester. Barnelege må informeres når barnet er født, og det bør tas blodprøver dag 3-5 og 10-12.

Obstetrisk kontroll av pasienter med hypotyreose

• Alle gravide har tilbud om ultralyd i 1. og 2. trimester. Gravide med godt regulert hypotyreose kan følges på vanlig måte hos fastlege. Ved doseringsproblemer bør det være samarbeid mellom fastlege og endokrinolog.
• Ubehandlet alvorlig hypotyreose med lavt FT4  kan påvirke nevrologisk utvikling hos fosteret. Vurdering rundt alvorlighetsgraden og risiko for sekvele kan skje i samarbeid mellom endokrinolog og fostermedisiner. De nevrologiske endringene assosiert med alvorlig hypotyreose kan ikke vurderes med ultralyd.
• Se også Kapittel om Tyreoideasykdommer i Veileder i Fødselshjelp:  https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=n8rXBt6T

Før hjemreise fra barselavdelingen skal pasienten ha beskjed om reduksjon av tyroksindosen til pregravid dose (eventuelt litt høyere; tyroksindosen er avhengig av kvinnens vekt) og avtale om kontroll av stoffskiftet hos fastlege 6–8 uker etter fødselen.

Om kontroll av barnet hos mødre som har hatt høyt TRAS-nivå i siste trimester, se Hypertyreose og svangerskap.

• Melk, melkeprodukter og hvit fisk er viktigste jodkilder i Norge.
• Gravide og ammende kvinner anbefales inntak av minst 175 mikrogram jod/døgn. Jodinntak over 600 mikrogram/døgn frarådes, da det kan lede til hypotyreose hos fosteret. Se Helsedirektoratets anbefalinger for graviditet og ernæring.
• Dersom man mistenker for lavt jodinntak, anbefales et daglig kosttilskudd med 150–175 mikrogram jod. Ved planlagging av graviditet anbefales å starte kosttilskudd med 150 mikrogram jod/døgn ca. 3 mnd. før graviditet.
• Levotyroksin inneholder jod, slik at personer som bruker full erstatningsdose med levotyroksin, ikke trenger jodtilskudd.  

Måling av TSH, fritt-T₄ og anti-TPO ved første svangerskapskontroll bør gjøres med lav terskel og anbefales hos kvinner med følgende:

• Tidligere tyreotoksikose, postpartum tyreoiditt, tyreoideakirurgi eller strålebehandling mot hals/nakke.
• Familiær disposisjon for tyreoideasykdom.
• Struma.
• Kjente forhøyede tyreoidea-antistoff.
• Symptomer på tyreoidealidelse.
• Type 1 diabetes eller andre autoimmune sykdommer.
• Infertilitet, tidligere spontanabort og/eller for tidlig fødsel.
• Bruk av amiodaron, litium eller nylig fått røntgenkontrast med jod.

Autoimmun betennelse i tyreoidea som sees etter 8–10 % av fødsler. Risikoen er betydelig høyere hos kvinner med kjent autoimmun tyreoideasykdom (anti-TPO). Debuterer noen uker til måneder etter fødsel, og kan også ses etter abort.

Forløp

• Først en forbigående tyreotoksisk fase, med symptomer på høyt stoffskifte og supprimert TSH, lett forhøyet stoffskifte og normal TRAS. Denne fasen har ofte lite symptomer og krever sjelden behandling – da eventuelt med betablokker.
• Deretter hypotyreot fase, med tiltagende hypotyreote symptomer, stigende TSH og synkende FT4, 3–8 måneder etter fødsel.
• Hypotyreosen normaliseres hos de fleste. Hypotyreose sees hos 50 % 1 år postpartum og er vedvarende hos 10–20 %.

Behandling av hypotyreosen

• Levotyroksinbehandling anbefales hos kvinner som har symptomer, som ammer, eller som vurderer nytt svangerskap. Kvinnen bør ikke bli gravid på nytt med en ubehandlet hypotyreose.
• Levotyroksin bør gis i dose som gir rask normalisering av stoffskiftet. Kvinnen er i en fase i livet hvor det er viktig å ha overskudd.
• Hvis behandling ikke startes, kontrolleres TSH hver 4–8. uke inntil normalisering.
• Den hypotyreote perioden er for de fleste over etter 6 måneder, og en bør avtale prøveseponering av levotyroksin etter 6 måneder. Slik forsøksseponering bør ikke utføres i svangerskap eller dersom snarlig svangerskap planlegges.

Videre oppfølging

• Årlig kontroll av TSH anbefales. Kvinner som har hatt postpartumtyreoiditt, har økt risiko for senere hypotyreoseutvikling pga autoimmun tyreoiditt.
• Tyreoideafunskjonen bør følges både før, under og etter senere svangerskap.