Hypertyreose og svangerskap

31.03.2024Versjon 2.3Forfatter: Ingrid Norheim, Bjørn Olav Åsvold, Ann-Elin Meling Stokland, Ragnar Joakimsen, Kari Lima, Grethe Åstrøm Ueland og Sara Hammerstad

Anbefalinger 

Gravide med hypertyreose bør henvises endokrinolog for behandling og oppfølgning.

Kvinner med symptomer på hypertyreose eller uttalt hyperemesis bør få målt tyreoideafunksjonen.

 

Se veilederen om Hypotyreose og svangerskap for informasjon om blant annet selektiv screening for tyreoideasykdom, referanseområder for tyreoideafunksjon og jodbehov i svangerskapet.

Diagnostikk 

  • Hypertyreose diagnostiseres ved å påvise TSH under nedre referansegrense og forhøyet fritt-T4 og/eller fritt-T3
  • TSH-reseptor-antistoffer (TRAS og TSI) er forhøyet ved Graves' sykdom. Anti-TPO kan være forhøyet ved alle former for autoimmun tyreoideasykdom. Kvinner med hypertyreose som følge av hCG-effekt (typisk i slutten av første trimester) eller autonom funksjon i en eller flere tyreoideaknuter har forhøyet stoffskifte, men normale tyreoideaantistoff
  • Tyreoideascintigrafi er kontraindisert i graviditet
  • Ultralyd tyreoidea bør utføres ved mistanke om tyreoideaknute

Behandling og oppfølging 

Graves' sykdom før svangerskap

  • Kvinner med Graves' sykdom må planlegge graviditet i samråd med behandler.
  • Prevensjon anbefales til sykdommen er under god kontroll.
  • Man bør vente med svangerskap til sykdomsaktiviteten er lav og stoffskiftet stabilisert. Det optimale er å ferdigbehandle sykdommen før svangerskap. Ved hissig Graves' sykdom bør det utføres total tyreoidektomi, og man bør vente med graviditet til tyreoideafunksjonen er stabilisert.

 

Dersom man velger å bli gravid under pågående tyreostatikabehandling

  • Kvinne med graviditetsønske bør bruke tyreostatika i lavest mulige dose, uten tillegg av levotyroksin. Kombinasjonsbehandling må avsluttes i god tid før graviditet
  • Det anbefales å bytte til propyltiouracil før svangerskap
  • Hvis mulig bør man unngå å bruke tyreostatika i graviditetsuke 5 - 10, som er de ukene der fosteret er mest sensitivt for misdannelser
  • Kvinnen bør ta graviditetstest omgående (helst innen 5. graviditetsuke) når hun mistenker graviditet. Ved positiv graviditetstest bør hun straks kontakte behandlende lege. Det bør da vurderes om tyreostatika kan seponeres. Vel lav sykdomsaktivitet (lav TRAS og eutyreose på lav tyreostatikadose) bør behandlingen kunne seponeres. Ev. kan det avtales på forhånd at hun straks slutter med tyreostatika når hun blir gravid og samtidig følger tyreoideaprøver tett
  • Stoffskiftet bør deretter følges med 2 - 4 ukers mellomrom initialt og lengre intervall etter hvert, fram til uke 36, og behandling med tyreostatika startes igjen ved stigende FT4 og FT3.

 

Graves' sykdom i svangerskapet

  • Gravid kvinne med Graves' sykdom (kjent eller nyoppdaget) henvises spesialisthelsetjenesten og bør få rask time. Behandlingen styres av endokrinolog/spesialist i indremedisin, etterhvert i samarbeid med fostermedisiner
  • I første trimester anbefales å bruke propyltiouracil i lavest mulige dose. Dersom behandling behøves videre i graviditeten, bør man bytte til karbimazol.
  • Hvis mulig unngås tyreostatika i svangerskapsuker 5-10
  • TSH, FT4 og FT3 kontrolleres annenhver uke initialt, og etterhvert hver 3. - 4. uke
  • Tyreostatika bør doseres slik at fritt-T4 holder seg høyt i referanseområdet, for å unngå at fosteret blir hypotyreot. Lav TSH aksepteres
  • TRAS synker vanligvis utover svangerskapet, og tyreostatika kan ofte seponeres
  • Kombinasjonsbehandling med tyreostatika og levotyroksin skal ikke brukes i svangerskapet!
  • Beta-blokker (ikke selektive) kan brukes i lav dose, men ikke i siste trimester

 

Toksisk knutestruma / toksisk adenom

Kjennetegnes ved TSH under referanseområdet, fritt-T4 og ev. fritt-T3 over referanseområdet og normale tyreoideaantistoffverdier. Behandles med tyreostatika i lavest mulige dose for å holde fritt-T4 i øvre del av referanseområdet. TSH og fritt-T4, følges månedlig. Videre utredning kan vente til etter ammeperioden.


HCG-stimulert hypertyreose

Ses oftest i graviditetsuke 10-16, særlig hos kvinner med hyperemesis gravidarum. Tilstanden er forbigående og forårsakes av høyt nivå av hCG, som stimulerer TSH-reseptoren med hypertyreose som resultat. Normal TRAS gjør autoimmun hypertyreose meget lite sannsynlig. Vanligvis er FT4 < 35-40 pmol/L. TSH og fritt-T4 bør kontrolleres med 2 ukers mellomrom inntil avklaring. Situasjonen normaliseres vanligvis i 14.-18. svangerskapsuke. Medikamentell behandling er svært sjelden nødvendig. Hos kvinner med hyperemesis kan det være behov for hospitalisering. Differensialdiagnose: Toksisk knutestruma / toksisk adenom, se over.


Subklinisk hypertyreose

TSH under referanseområdet og normal fritt-T3 og fritt-T4. TRAS og anti-TPO bør måles. Tilstanden skyldes oftest forbigående hCG-stimulering og vil da normaliseres tidlig i andre trimester. Ved subklinisk hypertyreose som varer lenger, bør TSH og fritt-T4 følges gjennom graviditeten. Det er ingen evidens for at behandling er nødvendig i svangerskapet med mindre hypertyreosen blir mer uttalt. Ved vedvarende subklinisk hypertyreose bør kvinnen utredes videre etter fødsel og ammeperiode (lavgradig toksisk knutestruma eller toksisk adenom?).

 

Tyreoidektomi

Dersom tyreoidektomi er nødvendig for behandling av hypertyreose i svangerskapet (meget sjelden), anbefales dette utført i annet trimester.

Kirurgi kan være aktuelt ved:

  • allergi/kontraindikasjon mot tyreostatika
  • non-compliance
  • store doser tyreostatika ( >30 mg karbimazol/400 mg propyltiouracil daglig)

Høyt TRAS-nivå 

TRAS bør måles før og tidlig i graviditet hos kvinne

  • Med aktiv Graves' sykdom
  • Som tidligere er behandlet for Graves' sykdom med radioaktiv jod eller tyreoidektomi.
  • Som tidligere har født barn med neonatal hypertyreose

 

Ved positiv TRAS måles TRAS på nytt i uke 20. Hvis TRAS da er > 3 x øvre referansegrense, anbefales henvisning til fostermedisinsk vurdering med tanke på hypertyreose hos fosteret. Ved positiv TRAS i uke 20 måles TRAS igjen i uke 36. Høy TRAS hos mor i slutten av graviditeten gir risiko for at barnet kan få hypertyreose de første ukene etter fødselen. Dette er viktig å kjenne til for å kunne behandle barnet.

Fostermedisinsk oppfølgning 

Alle gravide som behandles med tyreostatika eller som har høyt TRAS-nivå etter uke 20, selv ved normalt stoffskifte, bør henvises fostermedisinsk vurdering.

Barnet bør vurderes med spørsmål om føtal hypertyreose, og undersøkes mtp veksthemning (IUGR) med føtometri, og vurdering av blant annet vekt, hjertefrekvens, amnionvæske og benmodning. Ev. suppleres med ultralyd mtp føtalt struma (sent i graviditeten). Fosteret bør undersøkes omkring uke 24 og deretter etter fostermedisiners vurdering, ev. i uke 28, i uke 32-34 og 36-37. I vurdering av føtal veksthemning inngår dopplermåling av den føtoplacentære sirkulasjon og CTG (cardiotokografi)-registreringer. Ved veksthemning følges og håndteres dette etter generelle prinsipper for føtal veksthemning.

Oppfølging etter fødsel 

Kontroll av nyfødte

Alle nyfødte av mødre med forhøyet TRAS i uke 36 skal vurderes med henblikk på tyreoideadysfunksjon før hjemreise fra barselavdelingen. Barnelegene informeres om at et barn av hypertyreot mor er født, og at barnet kan risikere å få høyt stoffskifte i løpet av de første ukene.

Det anbefales klinisk vurdering av barnet og tyreoideaprøver (TSH, fritt-T4 og TRAS) 2 dager etter fødsel og etter 10-12 dager.

 

Oppfølging av mor etter fødsel

Behandlingstrengende Graves' sykdom trenger oppfølging hos endokrinolog/indremedisiner.

Graves' sykdom residiverer ofte i løpet av de første månedene / det første året etter en fødsel. Kvinnen må informeres om å ta kontakt ved symptomer på høyt stoffskifte eller dersom formen er dårlig. TSH og FT4 bør kontrolleres regelmessig det første året, inkludert 6 og 12 uker etter fødsel.

 

Amming

Graves' sykdom i ammeperioden behandles med karbimazol i lavest mulige dose (inntil 20 mg/dag fordelt på to doser). Medisinen anbefales tatt rett etter amming. Slik behandling regnes som trygg for barnet. Barnets vekst og utvikling bør følges opp, og kontroll av barnets tyreoideaprøver er sjelden nødvendig.

Referanser 

  1. Erik K Alexander et al. 2017 Guidelines og the American Thyroid Association for the Diagnoses and Menagement og Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum.Thyroid 2017;27(3):315-389. DOI: 10.1089/thy.2016.0457
  2. Helsedirektoratets anbefalinger for graviditet og ernæring. Helsedirektoratet.no
  3. Tyreoideasjukdom i samband med graviditet , SFOG ock Svenska Endokrinologforeningen 2017