Ascites
Innledning
Ascites er en unormal fri væskeansamling i bukhulen. Vanligste årsak er sekundært til portal hypertensjon grunnet levercirrhose. Øvrige hepatiske årsaker: sirkulasjonssvikt (lever eller portvenetrombose), akutt/kronisk leversvikt, akutt fullminant hepatitt. Non-hepatiske årsaker til ascites: vanligst er peritoneal carcinomatose, høyresidig hjertesvikt og organmaligniteter i abdomen og bekken. Mer sjelden peritoneal tuberkulose, pancreatitt, hypothyreose og nefrotisk syndom. Ascites kan føre til komplikasjoner som spontan bakteriell peritonitt, cellulitt, hepatisk hydrothorax, hernier (umbilikal, inguinal) og hepatorenalt syndrom.
Diagnostikk
Ved moderat-alvorlig ascites, stilles diagnosen klinisk: utspilt abdomen (froskebuk), flankedempning ( >1500ml), perifere ødemer og skrotalt ødem.
Ved små ascitesmengder (mild ascites) eller adipositas bør diagnosen bekreftes/avkreftes ved ultralyd. Sees best mellom nyre og lever ved ryggleie i Stasjon 4 (se Ultralydundersøkelse av abdomen).
Vurder diagnostisk ascitestapping (paracentese) hos pasienter med nyoppdaget moderat-alvorlig ascites, ved forverring av kjent ascites eller mistanke om komplikasjoner.
Ascitesvæske: Ved levercirrhose klar, strågul farge. Ved malignitet ofte blodig. Leukocytter: < 250 celler/mm3 (0,25 × 109/L), bakteriologi, cytologi. Protein < 1-2 g/100 ml.
Serum-Ascites Albumin gradient (SAAG): Albumin (serum) - Albumin (ascites). SAAG brukes til å skille årsaker til ascites:
| Høy SAAG ≥ 11 g/L | Lav SAAG < 11g /L |
|
Cirrhose Malign ascites/levermetastaser Fulminant leversvikt Hjertesvikt/konstriktiv perikarditt Portvenetrombose (Budd-Chiari syndrom) Alkoholisk hepatitt Idiopatisk portal fibrose Myxødem |
Peritoneal karsinomatose Tuberkuløs ascites Ascites ved pankreatitt Tarmobstruksjon eller infarkt Nefrotisk syndrom Serositt |
Blodprøver: Hb, Na. K, SR, LPK, CRP, INR, ALAT, ALP bilirubin, amylase, kreatinin.
Urin: Redusert volum med høy osmolalitet, Na < 5 mmol/d.
Behandling
Diett: Total alkoholavholdenhet. Saltrestriksjon i kosten (Na 40-80 m/mol, dvs. 1-2 g i døgnet. Tips: Man kommer ofte til målet ved å unngå prefabrikkert mat). Ernæres med vanlig kost + evt. proteindrikke eller sondeernæring med 1.0-1.5 g protein /kg/døgn. Ved symptomgivende hypoalbuminemi gis albumin daglig i noen dager (2x100 ml 20 % albumin pr dag, dvs. 20g x 2).
Medikamenter: Spironolakton 100 mg x 1 eller amilorid (gir ikke gynekomasti) som er kaliumsparende. Dosen kan økes hver 3. dag med 100 mg spironolakton hvis ikke tilstrekkelig effekt. Maks dose 400 mg. I tillegg gis loop-diuretika, f. eks furosemid 40 mg. Maks dose 160 mg. En 100:40 ratio av spironoloakton og furosemid bevarer ofte normokalemi. Når ascites er fjernet reduseres den diuretiske behandlingen til minste effektive dose for å holde vekten stabil. Obs: funksjonell nyresvikt (hepatorenalt syndrom) med stigende kreatinin, encefalopati og elektrolyttforstyrrelser.
Ønsket vekttap ½ kg i døgnet, større vekttap gir intravaskulær dehydrering og fare for nyresvikt. Foreligger det ødemer i tillegg, kan vektreduksjon på 1 kg i døgnet tillates de første dagene.
Pasienter som ikke responderer på denne behandlingen etter 10 dager har behandlingsrefraktær ascites (5-10 %). Behov for anleggelse av TIPS eller levertransplantasjon bør da overveies, og pasienten skal derfor konfereres med Seksjon for fordøyelsessykdommer.
Spontan bakteriell peritonitt
Symptomene på spontan bakteriell peritonitt kan være vage, men tilstanden kan gi feber, abdominalsmerter og føre til begynnende tegn til eller forverring av leverencefalopati. Ved mistanke om spontan bakteriell peritonitt tas ascitesvæske til leukocyttelling (normalt < 250 celler/mm3 (dvs. < 0,25·109/l)) og 10–20 ml væske til bakteriologi.
Standardbehandling: Cefotaksim iv 1 g x 3. Se ellers Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.
Ascitestapping
Figur: Ascitestapping. A: Umbilicus. B: Spina iliaca anterior superior, C: Innstikksted
Diagnostisk ascitestapping
Ved diagnostisk ascitestapping brukes intramuskulær kanyle sammen med en 50 ml-sprøyte for prøvetakning. Steril prosedyre. Foretrukket innstikkssted er venstre, nedre abdominalkvadrant og lokaliseres med ultralyd. (Spesielt viktig ved tidligere abdominalkirurgi som kan gi tarmadheranser mot bukvegg og risiko for perforasjon).
Ascitesvæske inspiseres og 10 ml overføres først i to blodkulturglass (Bakteriologisk undersøkelse) og deretter 10 ml til to sterile uringlass hvorav ett sendes til cytologi hos patologen og ett til lab for klinisk biokjemi for kvantitering av albumin, leukocytter og nøytrofile. I helgen bør ascites til cytologi lagres i kjøleskap eller fikseres med tilsetting av lik mengde 70% alkohol.
Terapeutisk ascitestapping
Ascites med økende plager (spreng, uttalt dyspnoe) behandles med paracentese. Blødningsstatus kontrolleres (spesiell forsiktighet mtp overflatiske vener ved INR >2 eller TPK< 40). Antikoagulasjon eller platehemmere er ikke kontraindikasjon.
Steril prosedyre. Først bedøves innstikkskanalen med hud, muskel og peritoneum trinnvis med xylocain. Et lite snitt i hud gjøres for å lette innføringen av grov kanyle (F.eks. pigtailkateter). Under bedøvelse og kateterinnleggelse dras huden mot en side slik at innstikkskanalen forsegles etter fjerning av kateter og man unngår lekkasje av ascites gjennom bukveggen. Kanylen føres inn 5 mm om gangen og man kontrollerer blod/væskesvar ved å dra mandrengen forsiktig litt tilbake. Ved blodsvar, finn nytt innstikksted. Kateter kobles på urinpose.
All ascites tappes ut. Ved høyvolumtapping ( > 4 liter) skal det alltid gis samtidig plasmaekspansjon, 20% Humant Albumin iv; 100 ml (20 g) /4 liter ascites. Når ascites er fjernet tilpasses den diuretiske behandlingen til minste effektive dose for å holde vekten stabil.
(Utstyr og detaljert beskrivelse finnes på undersøkelsesrommet på post Medisin 1 Vest.)
