Tromboseprofylakse skal benyttes for følgende pasientgrupper

• Alle pasienter > 18 år med skade/brudd på underekstremitet eller bekken
• Alle pasienter > 18 år med ryggfrakturer
• Alle pasienter > 18 år med annen skadei underekstremitet som medfører immobilisering av ekstremiteten

Inneliggende pasienter: Fragmin 2500 IE x 2

Gis fra skadetidspunkt. Første dose gis preoperativt operasjonsdagen, andre dose postoperativt.

Dagkirurgiske pasienter: Fragmin 5000 IE x 1

Resept

Fragmin 5000 IE x 1 vesp til pas > 50 kg

(2500 x 1 vesp til pas < 50 kg)

Dette fåes på blå resept: §2 , diagnose D 68.8 (annen spesifisert koagulasjonsforstyrrelse)

Behandlingslengde er så lenge pasienten er immobilisert, oftest regner vi 10 dager postoperativt

Sykepleier gir en innføring i hvordan sprøytene settes under huden i subcutant fett.

Pasienten kjøper engangssprøyter (pakker på 10 eller 25) på apoteket.

• Alle pasienter > 18 år med skade/brudd/operasjon på underekstremitet eller bekken
• Alle pasienter > 18 år med ryggfrakturer
• Alle pasienter > 18 år med instrumentell fiksasjonsoperasjon av ryggen

Inneliggende og dagkirurgiske pasienter

Fragmin 5000 IE x 1

Gis fra første postoperative dag og 10 dager etter utreise fra sykehuset.

Elektive pasienter (kne/hofte-protese og annen planlagt kirurgi på underekstremiteten kan starte med antikoagulasjonen 6 timer etter avsluttet operasjon.

Øvrige risikopasienter

• Overvekt
• Tidligere DVT eller kjent koagulasjonsdefekt (f eks Leidenmutasjon) hos pasienten
• Tromboembolisk sykdom i nær familie
• P-pillebruk og svangerskap

• Reise etter skade

Indikasjon

• Eneste alternativ ved kunstig hjerteklaff
• Behandling av DVT/lungeemboli
• Forebygging av DVT/lungeemboli
• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer
• Kan brukes som tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi

Kontrandikasjon

• 1. og 3. trimester av graviditet
• Kan anvendes under amming
• Forsiktighet ved nyresvikt
• Kontraindisert ved leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko
• Aktiv klinisk blødning

Farmakokinetikk

Hemmer koagulasjonsfaktor II, VII, IX og X

Dosering

Doseres ut fra INR (protrombintin/blodets koagulasjonstid, normalt 0,8-1,2).

Dersom behandlingen avbrytes vil INR normaliseres i løpet av 4-5 dager

• Tolokks aortaventiler innsatt etter 2000 INR 2,5 (2,0-3,0)
• Andre hjerteklaffer INR 3,0 (2,5-3,5)
• Forebygging/behandling av DVT/lungeemboli INR 2,5 (2,0-3,0)
• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer INR 2,5 (2,0-3,0)

Blødning (hematom, neseblødning o.l.) hos pasienter som er marevanisert

• Seponere Marevan i 2 dager
• Gi 1-2 mg vitamin K1 peroralt
• Vurdere PCC (evt. plasma (Octaplas)) ved INR > 4,5

(PCC-protrombin Complex Concentrate (Prothromplex® / Octaplex® m.fl.))

Alvorlig/livstruende blødning hos pasienter som er marevanisert

(inkludert hjerneblødning)

• Skal behandles på sykehus uansett INR
• Seponere Marevan
• Gi 10 mg vitamin K1 langsomt i.v. Gjentas hver 12. time til INR er normalisert
• Supplere med PCC avhengig av det kliniske bildet
  • (PCC-protrombin Complex Concentrate (Prothromplex® / Octaplex® m.fl.)
• Dersom det gis PCC kontrolleres INR 10-15 min etter infusjon og siden etter et par timer.
  • Målverdi er ved begge målepunkter INR< 1,5

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

NB! Kirurgi kan gjennomføres ved INR < 2,2 men INR < 1,8 er ønskelig fra anestesiavdelingen med tanke på plexus eller spinalanestesi.

• For kirurgi > 6 timer frem i tid gis 10 mg Vitamin K1 i.v.
  • Vitamin K1 reduserer INR i løpet av 12-14 timer.
  • Kontroll av INR bestilles til kl 06 operasjonsdagen og operatør/vakthavende kontrollerer at INR< 1,8 før pasienten endelig klareres for kirurgi

• Ved kirurgi < 6 timer frem i tid er PCC-protrombin Complex Concentrate (Prothromplex® / Octaplex® m.fl.) førstevalg. INR < 1,8 kan kontrollmåles 10-15 min etter administrasjon.
• Ved kirurgi < 6 timer frem i tid er plasma (Octaplas) et alternativ. Ulemper er at plasma krever tid for opptining og infusjon, det øker blodvolumet og INR er informativ først 24 timer etter infusjon.

• Preperativt settes alle pasienter som immobiliseres grunnet brudd/skade i underekstremitet eller rygg på Fragmin 2500 IV sc x 2.

Før elektiv kirurgi

• Mindre kirurgi med forventet god hemostase (eks. leddpunksjon) kan gjennomføres ved INR < 2,5
• Marevan seponeres siste 3 dager før planlagt inngrep
• Pasienten dekkes av Fragmin 5000 IE sc i påvente av operasjon. Operasjonsdagen gis Fragmin 2500 IE preop og 2500 IE postoperativt
• Pasienter med kunstig hjerteklaff skal henvises/vurderes av cardiolog preoperativt

Oppstart av Marevan etter kirurgi

• Marevan gis i dobbelt av pasientens normale vedlikeholdsdose første postoperative dag, deretter i vanlig vedlikeholdsdose til INR er i terapiområdet
• Pasientens overlappes av Fragmin 5000 IE sc hver kveld til INR > 2.

Indikasjon

• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer
• Kan brukes som tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi
• (Ikke godkjent som profylakse/behandling ved DVT/lungeemboli eller ved akutt korornarsykdom

Kontrandikasjon

• Kunstige hjerteklaffer som krever antikoagulasjon
• Graviditet
• Amming
• Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR < 30 ml/min)
• Aktiv klinisk blødning
• Kontraindisert ved nedsatt leverfunksjon eller leversykdom som kan påvirke overlevelsen

Farmakokinetikk

• Trombinhemmer. Halveringstid 14 timer ved normal nyrefunksjon.

Dosering

• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer: 150 mg x 2
  • (110 mg x 2 ved alder ≥ 75-80 som samtidig tar verapamil, GFR 30-50 ml/min)
• Tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi: 110 mg x 1 gis 1-4 timer etter kirurgi, deretter 220 mg x 1
  • (150 mg x 1 ved alder ≥ 75-80 som samtidig tar verapamil, GFR 30-50 ml/min)

Alvorlig/livstruende blødning og der full blødningskontroll er sentralt for pasienter før øyeblikkelig hjelp kirurgi hos pasienter bruker Pradaxa

• Praxbind® binder Pradaxa og reverserer raskt effekten av denne.
• Dose: 2 x 2,5 g (50 ml)
• NB! Prisen er 29804 kr per behandling
• Pasienten må overvåkes første 24 timer etetr behandling.
• Pradaxa kan startes opp igjen 24 timer etter behandling

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

Kirurgi bør helst utsettes én halveringstid (14 timer) (lenger ved redusert nyrefunksjon)

• Ved akutt kirurgi vurderes PCC-protrombin Complex Concentrate (Prothromplex® / Octaplex® m.fl.)
• Effekt kan måles ved Cephotest (=APTT), men denne påvirkes også av Fragmin
  • (Selv om Pradaxa påvirker en INR-måling kan ikke INR brukes til å monitorere effekt av siden denne undersøkelsen kun er kalibrert til vitamin K antagonister som Marevan)

• Preperativt settes alle pasienter som immobiliseres grunnet brudd/skade i underekstremitet eller rygg på Fragmin 2500 IV sc x 2.

Før elektiv kirurgi

• Mindre kirurgi med forventet god hemostase (eks. leddpunksjon) kan gjennomføres 1 døgn etter siste tablettintak ved normal nyrefunksjon (GFR >50 ml/min) og 2 døgn ved redusert nyrefuksjon (GFR 30-50 ml/min)
• Inngrep med blødningsrisiko kan gjennomføres 2 døgn etter siste tablettintak ved normal nyrefunksjon (GFR >50 ml/min) og 4 døgn ved redusert nyrefuksjon (GFR 30-50 ml/min)

Oppstart av Pradaxa etter kirurgi

• Pradaxa startes 1-3 dager etter operasjon, avhengig av hemostase
• Pasientens overlappes av Fragmin 5000 IE sc hver kveld inntil Pradaxa har startet

Indikasjon

• Akutt coronarsykdom
• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer
• Kan brukes som tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi
• Behandle DVT/lungeemboli
• Forebygge DVT/lungeemboli

Kontrandikasjon

• Kunstige hjerteklaffer som krever antikoagulasjon
• Graviditet
• Amming
• Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR < 15 ml/min)
• Aktiv klinisk blødning
• Kontraindisert ved leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko
• Farmakokinetikk
• Faktor Xa-hemmer. Halveringstid 8 timer ved normal nyrefunksjon.

Dosering

• Akutt coronoarsykdom: 2,5 mg x 2
• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer: 20 mg x 1 (15 mg x 1 ved GFR 15-49 ml/min)
• Tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi: 10 mg x 1 startes 6-10 timer etter kirurgi
• Behandling av DVT/lungeemboli: 15 mg x 2 i3 uker, deretter 20 mg x 1
• Forebygge DVT/lungeemboli: 20 mg x 1 (15 mg x 1 ved GFR 15-49 ml/min)

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Kirurgi bør helst utsettes én halveringstid (8 timer) (lenger ved redusert nyrefunksjon)
• Ved akutt kirurgi vurderes PCC-protrombin Complex Concentrate (Prothromplex® / Octaplex® m.fl.)
• Usikker nytte av Cephotest (=APTT) og INR-måling

• Preperativt settes alle pasienter som immobiliseres grunnet brudd/skade i underekstremitet eller rygg på Fragmin 2500 IV sc x 2.

Før elektiv kirurgi

• Mindre kirurgi med forventet god hemostase (eks. leddpunksjon) kan gjennomføres 1 døgn etter siste tablettintak
• Inngrep med blødningsrisiko kan gjennomføres 2 døgn etter siste tablettintak

Oppstart av Xarelto etter kirurgi

• Xarelto startes 1-3 dager etter operasjon, avhengig av hemostase
• Pasientens overlappes av Fragmin 5000 IE sc hver kveld inntil Xarelto har startet

Indikasjon

• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer
• Kan brukes som tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi

• (Ikke godkjent som profylakse/behandling ved
• DVT/lungeemboli eller ved akutt korornarsykdom

Kontrandikasjon

• Kunstige hjerteklaffer som krever antikoagulasjon
• Graviditet
• Amming
• Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR < 15 ml/min)
• Aktiv klinisk blødning
• Kontraindisert ved leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko

Farmakokinetikk

Faktor Xa-hemmer. Halveringstid 12 timer ved normal nyrefunksjon.

Dosering

• Forebygge slag og embolier ved atrieflimmer: 5 mg x 2
  • (2,5 mg x 2 ved GFR 15-29 ml/min eller 2 av følgende: ≥80 år, ≤60 kg, kreatinin≥µmol/l)
• Tromboseprofylakse etter kne- og hofteprotesekirurgi: 2,5 mg x 2 startes 12-24 timer etter kirurgi

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Kirurgi bør helst utsettes én halveringstid (12 timer) (lenger ved redusert nyrefunksjon)
• Ved akutt kirurgi vurderes PCC-protrombin Complex Concentrate (Prothromplex® / Octaplex® m.fl.)
• Usikker nytte av Cephotest (=APTT) og INR-måling

• Preperativt settes alle pasienter som immobiliseres grunnet brudd/skade i underekstremitet eller rygg på Fragmin 2500 IV sc x 2.

Før elektiv kirurgi

• Mindre kirurgi med forventet god hemostase (eks. leddpunksjon) kan gjennomføres 1 døgn etter siste tablettintak
• Inngrep med blødningsrisiko kan gjennomføres 2 døgn etter siste tablettintak

Oppstart av Eliquis etter kirurgi

• Eliquis startes 1-3 dager etter operasjon, avhengig av hemostase
• Pasientens overlappes av Fragmin 5000 IE sc hver kveld inntil Eliquis har startet

Indikasjon

• Akuttbehandling ved hjerteinfarkt og TIA
• Forebygge tromoboser/embolier etter TIA, hjerteinfarkt, ved ustabil angina pectoris eller ved høy risiko for cardiovaskulære hendelser av annen årsak

• Emboliprofylakse ved atrieflimmer hos personer < 65 år med lav embolirisiko eller hos personer der antikoagulasjonsbehandling ikke er egnet.

Kontrandikasjon

• Tegn til astma, rhinitt eller urticaria etter inntak
• Ulcus
• Forsiktighet ved graviditet
• Forsiktighet ved astma, koagulasjonsdefekter, trombocytopeni, nedsatt nyre- eller leverfunksjon

Farmakokinetikk

• Hemmer irreversibelt blodplatenes evne til å aggregere ved å hemme enzymet cyclooxygenase. Den antitrombotiske effekten er mest uttalt på arteriesiden.
• Blodplatene har en levetid på 8-10 dager og ca 20% av blir fornyet hver dag (nedbrytningen skjer i lever og milt).
• (Hos 8-45% av populasjonen er effekten av ASA på blodplater redusert eller fraværende. Dette kalles "ASA-resistens/refraktæritet", og er hyppigere hos menn enne hos kvinner.

Dosering

• 75-160 mg daglig som forebygging etter hjerteinfarkt/TIA
• 150-300 mg umidddelbart ved akutt/truende hjerteinfarkt og TIA

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

Seponeres ikke før øyeblikkelig hjelp kirurgi

Før elektiv kirurgi

• Seponeres 3 dager før planlagt ryggkirurgi.
• Pasienter som bruker Albyl-E grunnet etablert coronarsykdom, cerebrovaskulær sykdom eller biologisk aortaventil skal eller sikke seponere Albyl-E før planlagte operasjoner.

Oppstart av Albyl-E etter kirurgi

Kan startes første postoperative dag

Indikasjon

Forebyggende behandling av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter med hjerteinfarkt, hjerneinfarkt eller etablert perifer arteriell sykdom.

Kontrandikasjon

• Alvorlig nedsatt leverfunksjon
• Aktiv patologisk blødning som f.eks. peptisk ulcus eller intrakraniell blødning.

Farmakokinetikk

Hemmer blodplateaggregasjon ved å selektivt hemme bindingen av adenosindifosfat til reseptorer på blodplatene. Pga. irreversibel binding blir blodplatene påvirket hele sin levetid (ca. 7-10 dager) og normal blodplatefunksjon gjenopprettes i takt med nydannelsen av blodplater.

Dosering

75 mg daglig

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Seponeres ved innkomst. Om mulig bør man avvente 5 dager med kirurgi.
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin

Før elektiv kirurgi

• Seponeres 5 dager før kirurgi.
• Pasientene står oftest på Plavix som kur etter stenting. Anbefales å avvente elektiv kirurgi til kuren er ferdig. Pasienter som står på livslang behandling med Plavix vurderes av kardiolog preoperativt.

Oppstart av Plavix etter kirurgi

Kan startes første postoperative dag

Indikasjon

Sekundærprofylaktisk mot residiv av cerebrovaskulære sykdommer som TIA RIND (reversibel iskemisk nevrologisk defekt) eller gjennomgått hjerneinfarkt bare når behandling med acetylsalisylsyre ikke kan gis pga. bivirkninger.

Kontrandikasjon

• Hemoragisk diatese
• Pågående blødning, f.eks. blødende magesår eller akutt intrakraniell blødning. Blodsykdommer med forlenget blødningstid.
• Leukopeni, trombocytopeni eller agranulocytose i anamnesen.

Farmakokinetikk

Hemmer trombocyttaggregasjonen opptil 50-70% i terapeutiske doser.

Dosering

250 mg x 2 mg daglig

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Seponeres ved innkomst. Om mulig bør man avvente 5 dager med kirurgi
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin

Før elektiv kirurgi

• Seponeres 5 dager før kirurgi.
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin

Oppstart av Ticlid etter kirurgi

Kan startes første postoperative dag

Indikasjon

For å forebygge tromboemboliske komplikasjoner i forbindelse med kunstige hjerteventiler gis dipyridamol i kombinasjon med antikoagulantia.

Kontrandikasjon

• Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene.
• Sjeldne arvelige tilstander som kan være uforenlige med hjelpestoffene.

Farmakokinetikk

Antitrombotisk effekt ved å hemme blodplatenes adhesjon og aggregasjon samt øke blodplatenes levetid.

Dosering

75-150 mg x 3 daglig

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

Trenger ikke seponeres før kirurgi

Før elektiv kirurgi

Trenger ikke seponeres før kirurgi

Indikasjon

Prasugrel gitt samtidig med acetylsalisylsyre (ASA) er indisert for forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter med akutt koronarsyndrom, dvs. ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon eller hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon , som gjennomgår primær eller forsinket perkutan koronarintervensjon (PCI).

Kontrandikasjon

• Overfølsomhet for innholdsstoffene.
• Aktiv patologisk blødning.
• En sykdomshistorie med slag eller transitoriske iskemiske anfall (TIA).
• Alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child Pugh C).

Farmakokinetikk

Prasugrel hemmer plateaktivering og aggregering gjennom irreversibel binding av aktiv metabolitt til reseptorer på platene.

Dosering

60 mg ladningsdose, deretter 10 mg x 1

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Seponeres ved innkomst. Om mulig bør man avvente 5 dager med kirurgi
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin

Før elektiv kirurgi

• Seponeres 5 dager før kirurgi.
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin.

Oppstart av Efient etter kirurgi

Kan startes første postoperative dag

Indikasjon

Tikagrelor, administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA), er indisert for profylakse mot aterotrombotiske hendelser hos voksne med akutt koronarsyndrom eller et tidligere hjerteinfarkt og høy risiko for å utvikle aterotrombotiske hendelser.

Kontrandikasjon

• Overfølsomhet for innholdsstoffene.
• Aktiv patologisk blødning
• Tidligere intrakraniell blødning
• Alvorlig nedsatt leverfunksjon
• Samtidig administrering av sterke CYP3A4-hemmere (f.eks. ketokonazol, klaritromycin, nefozodon, ritonavir og atazanavir)

Farmakokinetikk

Hindrer blodplateaktivering og -aggregering.

Dosering

180 mg ladningsdose, deretter 90 mg x 2 daglig

Før øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Seponeres ved innkomst. Om mulig bør man avvente 5 dager med kirurgi
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin

Før elektiv kirurgi

• Seponeres 5 dager før kirurgi.
• Ved dobbel platehemming og PCI/stent det siste året må man konferere med kardiolog vedr. seponering og dosering av Fragmin.

Oppstart av Brilique etter kirurgi

Kan startes første postoperative dag