Importfeber

Importfeber er reiserelatert feber uten fokale tegn (± hudutslett), med eller uten eosinofili. Tradisjonelt etter reise til tropiske eller subtropiske strøk, men importfeber etter reise til tempererte strøk som Sør- og Øst-Europa, Sentral-Asia og USA er heller ikke uvanlig.

Malaria, denguefeber, tyfoid feber og rickettsioser er de vanligste tropemedisinske årsakene til importfeber i Norge. Feber oppstår ofte innen 4 uker etter reise, men inkubasjonstid opptil 1 år etter eksponering er fullt mulig. For enkelte infeksjoner, f.eks. tuberkulose og leishmaniasis kan det gå flere år. Viktigst å avklare risiko for livstruende sykdommer (malaria og tyfoidfeber), og agens med behov for spesielle smitteverntiltak (f. eks. viral hemoragisk feber).

Feber uavhengig av ledsagende symptomer etter reise til malariaendemiske strøk kan være malaria. Alle indremedisinske mottak og avdelinger skal kunne diagnostisere og behandle malaria døgnet rundt.

Momenter som reiseanamnesen bør avklare er:

• varighet av symptomer og tidsrelasjon til reisen
• reisens destinasjon og varighet
• pasientens helse, medikamentbruk, alder og evt. graviditet
• forebyggende tiltak før og under reisen
• aktivitet på reisen
• kjente utbrudd på destinasjonen

Globalt forekommende infeksjoner er vanlige årsaker til reiserelaterte febersykdommer

De fleste tilfeller skyldes infeksjoner som forekommer over hele verden. Listen over aktuelle kosmopolitiske agens er lang, og inneholder (i tilfeldig rekkefølge) bl.a. årsaker til:

• luftveisinfeksjoner (influensa, covid-19, andre virus, pneumokokker, legionella, mykoplasma, chlamydia, tuberkulose, osv.)
• kjertelfeber (CMV, EBV, toxoplasma, hiv-infeksjon)
• hepatitter (hepatitt A, B, C eller E, andre virusinfeksjoner med leverpåvirkning)
• hudinfeksjoner (streptokokker, stafylokokker)
• gastroenteritt (div. E. coli-varianter, campylobakter, salmonella, virus)
• seksuelt overførbare infeksjoner (hiv-infeksjon, bakterielle SOI)
• CNS-sykdom (meningokokksykdom, virale CNS-agens)
• alvorlig systemsykdom og sepsis

De klassiske tropesykdommene er sjeldnere

• Bakterielle infeksjoner: Tyfoid- og paratyfoidfeber, brucellose, rickettsioser, Q-feber, leptospirose, meloidose, flåttbåren tilbakefallsfeber, etc.
• Virale infeksjoner: Arbovirusinfeksjoner (dengue, chikungunya, vestnil, zika, sandfluefeber, m.fl.), viral hemoragisk feber (Ebola/Marburg/Lassa, Krim-Kongo) et.c.
• Protozo-infeksjoner: Malaria, visceral leishmaniasis, ekstraintestinal amøbesykdom, afrikansk og amerikansk trypanosomiasis etc.
• Helmint-infeksjoner: Akutt schistosomiasis (Katayama feber), Løfflers syndrom (eosinofil pneumoni), akutt filariasis etc.
• Sopp-infeksjoner: Endemiske mykoser.

Malaria, denguefeber, tyfoidfeber, og rickettsioser er de 4 vanligste årsaker til tropisk importfeber i Norge.

Detaljerte opplysninger om reisen

• Destinasjon? Datoer?

• Klimatiske forhold på destinasjonen, varme, kulde, høyde over havet, regntid eller tørketid?
• Boforhold, landsbygda eller by? Bodd på bakkenivå eller opp i etasjene, klimaanlegg? Vann og sanitære forhold.
• Aktivitet på destinasjonen, grottebesøk, vannkontakt (ferskvann, brakkvann, saltvann), direkte kontakt med jord/sand, dyrekontakt, jobb med dyr eller mennesker eller på gård, seksualkontakt med lokale eller andre reisende?
• Drukket eller spist upasteuriserte melkeprodukter? Spist kjøtt eller sjømat som er utilstrekkelig varmebehandlet?
• Merket seg bitt av flått, lopper, mygg og fluer? Infeksiøse insektsbitt kan imidlertid gjerne ha skjedd uten at man har merket det. Dyrebitt?
• Andre medreisende med samme symptomer?
• Aktuelle vaksiner, barriereprofylakse mot insektsstikk, malariaprofylakse, bruk av kondom eller PrEP?

Kjennskap til inkubasjonstider for å avgrense mulige utløsende agens

• Svært kort inkubasjonstid (< 21 dager): arbovirusinfeksjoner og virale hemoragiske febersykdommer debuterer innen senest 3 uker, men ofte enda tidligere etter siste mulige eksponering, malaria mulig etter 7-10 dager
• Kort inkubasjonstid (1-4 uker): Malaria, tyfoid/paratyfoidfeber, rickettsioser, Q-feber, leptospirose, legionellose, hepatitt A, akutt schistosomiasis, amøbeleverpseudoabscess, syfilis og andre SOI, tilbakefallsfeber, østafrikansk trypanosomiasis, melioidose
• Lang inkubasjonstid (> 4 uker): Malaria, inkl. falciparummalaria hos personer oppvokst i endemiske områder eller på inkomplett profylakse, akutt schistosomiasis, visceral leishmaniasis, brucellose, tuberkulose, vest-afrikansk trypanosomiasis, melioidose

Når man spør etter reiseaktivitet, bør denne inkludere minst det siste året og alle reiser utenom Norden og de britiske øyer, dvs. inkludere reiser til Sør- og Øst-Europa. 

Initial utredning skal fokusere på akutt livstruende sykdommer hvor det finnes spesifikk behandling (særlig falciparummalaria og tyfoidfeber), på sykdommer hvor det er viktig med spesielle smitteverntiltak (for eksempel viral hemoragisk feber) eller sykdommer som kan utvikle seg til alvorlig sykdom som f.eks. denguefeber.

Utredningen tilpasses symptomer og funn og avhenger av infeksjonspanoramaet på destinasjonen, evt. utbrudd, og reiseanamnesen, samt pasientens immunstatus. Liberal indikasjon for hiv-test.

• Kan det være malaria? Malariautstryk og hurtigtest, evt. PCR
• Standard infeksjonsutredning med klinisk-kjemiske parametere, og ved symptomer: urin til stix/dyrkning, dyp neseprøve til multiplex-PCR, ekspektorat (eller dypere luftveisprøver) til dyrkning/PCR
• Blodkulturer (skriv imprortfeber på rekvisisjonen)
• Dengue hurtigtest eller mer sensitivt, serologi og PCR i blod 
• EKG og rtg. thorax
• Serologi (og evt. PCR i blod) for CMV, EBV, virale hepatitter, hiv, syfilis
• Urin til pneumokokk- og/eller Legionella-antigen
• SOI – se under utvidet utredning
• Feces til multiplex-PCR
• I alvorlige tilfeller kan man etter avtale med mikrobiolog sende EDTA blod til en multiplex-PCR analyse for Filmarray panel undersøkelse ved enkelte sykehus (bla. OUS), analysetid ca. 1,5 time. Filmarray-panelet dekker 19 patogener: Chikungunyavirus, denguevirus, vestnilvirus, gulfebervirus, zikavirus, hemorrhagisk fever virus (Lassavirus etc), Bacillus anthracis, Francisella tularensis, Leptospira spp, Salmonalla Typhi og Parathyphi A, Yersinia pestis, Leishmania spp. og Plasmodium spp., P. falciparum og P. vivax/ovale. Testen erstatter ikke andre agensspesifikke tester som f.eks. dyrkning for S. Typhi/Paratyphi fra egnet materiale.

Kommentar

• Trombocytopeni, leukopeni og lymfopeni ses ofte ved malaria, virale infeksjoner og enterisk feber og er, sammen med anemi, typisk ved visceral leishmaniasis
• Leukocytose med nøytrofili, samt høy CRP ved leptospirose, rickettsioser, andre bakterieinfeksjoner og ekstraintestinal amøbesykom
• Eosinofili ved akutt schistosomiasis, filariasis og eosinofil pneumoni/Löffler’s syndrom (se Eosinofili ved infeksjonssykdommer).
• Mikroskopi av tykk og tynn dråpe kan påvise malaria, tilbakefallsfeber (Borrelia duttoni og B. recurrentis), babesiose, filaria og trypanosoma (sovesyke)
• Transaminasestigning er vanlig, men kan være et tegn på alvorlig denguefeber hvis > 1000 U/L
• Forhøyet LD er vanlig ved tyfoidfeber og malaria

Avhengig av sykehistorien og kliniske funn kan én eller flere av følgende prøver være aktuelle.

• Utvidet analyse av luftveisprøver (ekspektorat, indusert sputum eller BAL) til mikroskopi, dyrkning på bakterier, sopp og mykobakterier, molekylærgenetisk påvisning av atypiske luftveisagens (f.eks. Legionella, MERS-CoV)

• Mikroskopi av feces primært mtp. helmint-egg/larver, evt. cyster andre enn dem som inngår i multiplex-PCR
• Serologi for invasiv amøbesykdom, schistosomiasis, Q-feber, brucellose, leptospirose, rickettsioser, endemiske mykoser, serologi og PCR for arbovirus. PCR for rickettsioser og andre flåttbårne bakterielle infeksjoner (Sørlandet sykehus, Kristiansand).
• TB-IGRA-test
• Immunglobuliner og serumproteinelektroforese (polyklonal IgG-stigning ved visceral leishmaniasis; IgM-stigning ved afrikansk trypanosomiasis)
• EDTA-fullblod til PCR ved mistanke om visceral leishmaniasis
• Målrettet radiologisk diagnostikk
• Spinalpunksjon
• Lever/beinmarg/lymfeknute/milt-aspirat eller -biopsi kan være aktuelt ved mistanke om brucellose, Q-feber, TB, visceral leishmaniasis
• SOI-screening av asymptomatiske etter mulig eksponering og på indikasjon ved symptomer fra hals, urin (kun menn), vaginalsekret og evt. analsekret, standard screening for bakteriologiske SOI (gonoré i halsprøve, gonoré/chlamydia i urin/vaginalsekret/analsekret), men ved symptomer eller epidemiologisk link, bør man inkludere mycoplasma genitalum og m-kopper, samt penselprøve til syfilis-PCR og herpes ved sår/blemmer
• Spesialundersøkelser aktuelt for sjeldne ting som loa loa, andre filarioser og afrikansk trypanosomiasis

• Ved mistanke om malaria: se malaria
• Ved mistanke om sepsis, se retningslinje for sepsis
• Ved mistanke om rickettsiose, Q-feber eller leptospirose: doksycyklin 100 mg x 2
• Ved mistanke om tyfoidfeber: ceftriakson 2 gram x 1, ev. meropenem eller azitromycin hvis import fra Pakistan

Behandling av andre agens, se enkeltkapitler om aktuell sykdom og resistensbestemmelse. Økt risiko for resistente bakterier ved reiserelaterte bakterielle infeksjoner som bør hensyntas ved empirisk antibiotikabehandling.