Importfeber

Feber og allmennsymptomer uten fokale tegn (± hudutslett) etter reise til tropene eller subtropene de siste 6 (-12) måneder.

De fleste tilfeller skyldes kosmopolitiske sykdommer: CMV, EBV, akutt hiv, akutt viral hepatitt (A, B, C eller E), influensa, toxoplasmose, lues og andre seksuelt overførbare infeksjoner (SOI), covid-19, mykoplasma, legionella, tuberkulose, systemisk streptokokksykdom, pneumokokksykdom eller meningokokksykdom, sepsis, etc.

”Eksotiske” sykdommer er mer sjeldne:

• Bakterielle: Tyfoid- og paratyfoidfeber, brucellose, rickettsioser, Q-feber, leptospirose, meloidose, flåttbåren tilbakefallsfeber, etc.
• Virale sykdommer: arbovirusinfeksjoner (dengue, chikungunya, vestnil, zika, sandfluefeber, m. fl.) , viral hemoragisk feber (ebola/Marburg/Lassa) etc.
• Protozo-sykdommer: Malaria, afrikansk og amerikansk trypanosomiasis, visceral leishmaniasis, ekstraintestinal amøbesykdom etc.
• Helmint-sykdommer: akutt schistosomiasis (Katayama feber), akutt filariasis

Malaria, tyfoidfeber, dengue og rickettsioser er de 4 vanligste årsaker til ”eksotisk” importfeber i Norge.

Innhent detaljerte opplysninger om reisen Destinasjon? Datoer? Reise i regntid eller tørketid? Overnatting på landsbygda eller i byer? Vann og sanitære forhold. Eksposisjon for ferskvann (leptospirose, schistosomiasis) eller husdyr? Drukket eller spist upasteuriserte melkeprodukter (brucellose)? Bitt av flått, lopper, mygg, fluer? Andre medreisende med samme symptomer? Aktuelle vaksiner og malariaprofylakse?

Bruk kjennskap om inkubasjonstider til å utelukke visse sykdommer:

• Kort inkubasjonstid (<21 dager): arbovirusinfeksjoner og virale hemoragiske febersykdommer debuterer innen senest 3 uker etter siste mulige eksponering
• Middels lang inkubasjonstid (1-4 uker): tyfoid/paratyfoidfeber, rickettsioser, Q-feber, tilbakefallsfeber, leptospirose, legionellose, hepatitt A, falciparummalaria, østafrikansk trypanosomiasis, lues og andre SOI
• Lang inkubasjonstid (4 uker – mange måneder og år): malaria, inkl. falciparummalaria hos personer oppvokst i endemiske områder eller på inkomplett profylakse (NB gravide), vest-afrikansk trypanosomiasis, visceral leishmaniasis, brucellose, tuberkulose, lues

Husk: All initial utredning skal fokusere på akutt livstruende sykdommer hvor det finnes spesifikk behandling (særlig falciparummalaria og tyfoidfeber), og på sykdommer hvor det er viktig med spesielle vernetiltak (for eksempel covid-19, viral hemoragisk feber)

• Vanlige hematologisk og biokjemiske parametere
• Malariautstryk og hurtigtest Hurtigtester og fargemetoder ( Hurtigtester)
• Dengue hurtigtest (ved nylig opphold i endemisk område) Hurtigtester og fargemetoder ( Hurtigtester)
• Serologi og evt PCR i blod for CMV, EBV, virale hepatitter og hiv. Lues-serologi
• Urin til stix og evt. pneumokokk- og/eller Legionella-antigen, evt. PCR for SOI (gonoré og klamydia) Hurtigtester og fargemetoder ( Hurtigtester)
• Røntgen thoraks
• Blodkultur, avføring og urin til bakt. us
• Dyp nese- og halsprøve, evt. ekspektorat eller indusert sputum, til bakteriologi, samt SARS-CoV-2 og andre luftveis-PCR (evt også til Legionella)
• EKG

• I alvorlige tilfeller kan EDTA blod til multiplex PCR analyse (Film Array, Global Fever Panel), analysetid ca. 1 time. Testen dekker 19 patogener: Chikungunyavirus, denguevirus, vestnilvirus, gulfebervirus, zikavirus, hemorrhagisk fever virus (Lassavirus etc), Bacillus anthracis, Francisella tularensis, Leptospira spp, Salmonalla typhi og parathyphi A, Yersinia pestis, samt Leishmania spp. og Plasmodium spp, P. falciparum og P. vivax/ovale. Foreløpig er testen ikke tilgjengelig ved MIKA; ved alvorlig syk pasient og behov for rask diagnostikk, kan vakthavende mikrobiolog ved FHI kontaktes

Kommentar

Moderat trombocytopeni, leukopeni og lymfopeni ses ved rickettsioser, virale infeksjoner og malaria. Leukocytose med nøytrofili ved leptospirose og ekstraintestinal amøbesykom. Eosinofili ved akutt schistosomiasis og filariasis (se Eosinofili ved infeksjonssykdommer). Eosinopeni ved tyfoidfeber og malaria. Mikroskopi av tykk og tynn dråpe kan påvise malariaplasmodier, borrelia (tilbakefallsfeber) og trypanosoma (sovesyke). Transaminasestigning er vanlig og uspesifikk. Høy LD særlig ved tyfoidfeber og malaria, men kan også være uspesifikt.

Avhengig av sykehistorien og kliniske funn kan én eller flere av følgende prøver være aktuelle (se kapitler om de enkelte sykdommene for detaljer):

• Serologi for invasiv amøbesykdom og (MIKA og Folkhälsomyndigheten), serologi for schistosomiasis (MIKA og UNN), serologi og PCR for diverse importvirus (MIKA og FHI), serologi for Q-feber, brucellose og leptospirose (FHI), serologi for rickettsioser (Folkhälsomyndigheten), PCR for diverse flåttbårne bakterielle infeksjoner (Sørlandet sykehus, Kristiansand). 
• Serumproteinelektroforese (polyklonal IgG-stigning ved visceral leishmaniasis; IgM-stigning ved afrikansk trypanosomiasis)
• CT collum/thorax/abdomen
• EDTA-fullblod til PCR ved mistanke om visceral leishmaniasis
• Lever/beinmarg/lymfeknute/milt-aspirat eller -biopsi (kan være aktuelt ved mistanke om brucellose, Q-feber, TB, visceral leishmaniasis)
• Penselprøve på UTM-medium fra sår på genitalia, munn, perianalt eller hud til lues-PCR (MIKA)
• Quantiferon-test
• Evt. CT/MR caput og spinalpunksjon

Ved mistanke om rickettsiose, Q-feber eller leptospirose kan man vurdere empirisk behandling med doksycyklin 100 mg x 2. Ved mistanke om tyfoidfeber kan man vurdere empirisk behandling med ceftriakson 2 gram x 1.