Analfissur generelt – akutt og kronisk

Analfissur er en vanlig årsak til vedvarende smerter i analregionen. Allerede ved henvisning bør det gå tilbakemelding til fastlege om igangsettelse av konservativ behandling. Årsaken til typiske analfissurer er som regel høy tonus i den indre sfinkter, som fører til redusert blodtilførsel i anodermens slimhinnelag ved klokken 6 og 12, og dermed til utvikling av fissur. Fissuren gir smerte ved defekasjon, som igjen fører til økt sfinkterspasme. Dette skaper en cirkulus vitiosus, der smerte og spasme forsterker hverandre, og målet med behandlingen er å bryte denne syklusen. 

Analfissurer kan deles inn i akutte og kroniske fissurer basert på varighet og vevsforandringer.

• Akutt analfissur: Varighet <6–8 uker. Typisk lineær sprekk i anoderm med stikkende smerte ved defekasjon og ofte lett blødning. De fleste akutte fissurer responderer godt på konservativ behandling med basisbehandling og lokal symptomlindring.

• Kronisk analfissur: Varighet >6–8 uker. Kroniske fissurer er ofte ledsaget av sekundære forandringer, som perianal sentinal tag (mariske) og intraanal analfibrom, som reflekterer langvarig inflammasjon og delvis tilheling.

Kroniske fissurer responderer generelt mindre godt på konservativ behandling, inkludert bruk av nitroglyserin (Rectogesic). Hos pasienter med vedvarende symptomer bør terskelen for å vurdere Botox-injeksjon være lav, da dette kan redusere tonus i den indre sfinkter og fremme heling.

Behandlingsstrategien bør derfor differensieres etter fissurens varighet og tilstedeværelse av sekundære vevsforandringer.

Den typiske kliniske presentasjonen ved analfissur er akutte, stikkende smerter ved defekasjon, ofte ledsaget av lett blødning som streaks på toalettpapir. Smertene kan være intense og oppleves vanligvis som et stikk eller brennende ubehag.

Et karakteristisk trekk er at smerten ofte vedvarer etter defekasjon, i noen tilfeller i noen minutter, men hos enkelte pasienter kan den vare opptil flere timer. Denne vedvarende smerten skyldes spenning i den indre sfinkter og lokal inflammasjon.

Anamnese

Hovedsymptomet er smerte, den kan være intens og vedvarende ved akutt fissur. I kroniske tilfeller utløses smerten ved defekasjon og avtar i løpet av få timer. I tillegg er det vanlig med litt frisk blødning i forbindelse med med avføring.

Inspeksjon – analfissur

For å inspisere analfissuren sprikes analåpningen forsiktig ved sideveis drag på begge nates. For bedre eksponering kan pasienten instrueres til å presse som om de skal ha avføring. Fissuren ses vanligvis som en lineær sprekk i midtlinjen, baktil ved klokken 6 eller fortil ved klokken 12 hos noen pasienter.

Lokalisasjon ved klokken 6 eller 12 betegnes som typisk analfissur, mens fissurer i andre lokalisasjoner kalles atypiske fissurer. Atypiske fissurer kan være tegn på underliggende sykdom som Crohns sykdom, anal kreft eller annen inflammasjon/infeksjon ( f.e. SOI), og bør derfor følge opp med videre utredning.

Ved rektaleksplorasjon kjennes oftest en ledsagende spasme i interne sphinkter. Det er ofte rektaleksplorasjon ikke aksepteres pga smerter, og man kan også frastå fra anorektoskopi dersom man ved inspeksjon har påvist en fissur og undersøkelsen vil være for smertefull for pasienten. Man må dog være obs på at man ikke overser andre mer alvorlige årsaker til rektalblødning.

Det bemerkes at analfissur vanligvis forekommer ved økt sfinktertonus, men kan i sjeldne tilfeller også oppstå ved normal eller nedsatt sfinktertonus. I slike situasjoner vil muskelrelakserende tiltak ofte ha begrenset effekt, da muskelen ikke er årsaken til fissuren. Her bør man gjennomføre ytterligere utredning for andre årsaker til fissurdannelse, inkludert vurdering for underliggende sykdommer og eventuelt biopsi.

Konservativ behandling innebærer bruk av bløtgjørende midler ved obstipasjonstendens. Bruk av smertestillende salve (xylocain) og regelmessige varme sittebad (3-4 ganger daglig) kan forsøkes, men vitenskaplig dokumentasjon for disse to behandlingsformene er tynn. Varme sittebad kan dog gi god smertelindring ved sterke smerter.

I tillegg bør pasienten behandles med en topikal vasodilaterende salve. Rectogesic salve fås på resept og skal påsmøres 2-3 ganger daglig i 6-8 uker. Vanlige bivirkninger er hodepine og svimmelhet, men disse er doseavhengige og kan som regel reduseres ved å redusere dosen.

Et alternativ til Rectogesic er Nifidepine salve 0,2% som påsmøres 2-4 ganger daglig i 8 uker. Dette er et uregistrert preparat som blandes etter avtale med apoteket.Denne salven har færre bivirkninger enn Rectogesic, og enkelte små studier viser bedre effekt av Nifidepine Salve enn Rectogesic. Ved begge behandlingene ser man opp mot 50 % residiv av fissur etter endt behandling.

Hvis denne behandlingen ikke er vellykket kan man forsøke Botulinumtoksin-injeksjon (Botox). 25IE settes i interne sphinkter klokken 3 og klokken 9, totalt 50 IE. Denne behandlingen gir forbigående paralyse av interne sphinkter og skal dermed gi fissuren anledning til å gro. Behandlingen kan gjentas etter 3 måneder. Behandlingen kan gi forbigående (som regel kun lettgradig) inkontinens. Det finnes begrenset datagrunnlag for optimal dosering av Botox, og studier har vist varierende effekt. Noen studier har imidlertid ikke funnet bedre helingsrate ved doser over 50 IE, slik at økning utover dette vanligvis ikke anbefales. 

Injeksjon av Botox utføres poliklinisk og skal ikke søkes inn til dagkirurgen. Injeksjonen kan gjøres enten blindt, ved at man palperer det intersfinkteriske rom og injiserer Botox langs dette, eller ultraveiledet for mer presis plassering.

Det bemerkes at lokalisasjon med hensyn til klokkeslett (f.eks. klokken 3 og 9 ) ikke er avgjørende for effekten, da Botox virker på sfinkternivå uavhengig av nøyaktig posisjon.

Dersom Botox-injeksjon ikke gir tilstrekkelig effekt, bør fissuren utredes nærmere ved dagkirurgisk enhet, inkludert vurdering for biopsi. Noen internasjonale retningslinjer, spesielt angloamerikanske, anbefaler lateral sfinkterotomi som neste steg ved kroniske fissurer.

Ved HUS utføres ikke lateral sfinkterotomi, på grunn av risiko for varig inkontinens etter inngrepet. Vi foretrekker heller kirurgiske alternativer som:

• Fissurektomi, hvor alt kronisk fissurvev fjernes og et ferskt sår tilheles naturlig

• Flap-prosedyre, hvor perianal hud svinges inn i defekten og sys fast, som gir dekning av fissuren og fremmer tilheling

Noen fissurer som ikke tilheler, kan ha intersfinkteriske fistler som underliggende årsak, såkalt fissurogen analfistel som vanligvis forløper intersfinkterisk. Slike tilfeller bør utredes ved manglende tilheling, og relevant fistelbehandling igangsettes.

Anal fissur skal ikke rutinemessig settes opp til kontroll. Dersom pasienten ikke har effekt av behandling, kan det sendes ny henvisning ved behov for videre vurdering.

Alle pasienter bør informeres om residivfare etter vellykket fissurbehandling. Forebyggende tiltak, som tilsvarer basisbehandling – regelmessig myk avføring, god toalett- og hygienepraksis – bør fortsettes kontinuerlig for å redusere risikoen for tilbakefall.

Organisering av operativ proktologi ved HUS

HUS har seksjonert all operativ proktologi til Voss sykehus. Dette innebærer at i utgangspunktet skal alle proktologiske operasjoner utføres ved Voss sykehus.

Dette fritar imidlertid ikke for en grundig poliklinisk vurdering, da pasienter som henvises til Voss som regel kalles direkte inn til kirurgisk inngrep uten ny poliklinisk konsultasjon.

Ved spørsmål om videre behandling eller særtilfeller skal det tas kontakt med Jan Houf.

• K60.0 Akutt analfissur
• K60.1 Kronisk analfissur