Overforbruk av blodprøver
Unødvendige blodprøver
Unødvendige blodprøver kan føre til unødvendige kontroller, utredning og behandling og skaper dermed en belastning både for pasient og helsevesen. Blodprøver er lett tilgjengelige og en sentral del av de fleste pasientforløp. Overforbruk av blodprøver er et utbredt problem (1-3), selv om det også forekommer underforbruk. Overforbruket kjennetegnes bl.a. ved at resultatene sjelden får konsekvenser for behandlingen, eller at det er liten variasjon i prøver som tas gjentatte ganger.
Overforbruk av blodprøver har negative konsekvenser
- Uheldige kliniske beslutninger;
- Unødvendig utredning og behandling; 30-40% av helsetjenester anslås å være unødvendige, overdiagnostikk kan også være direkte skadelig for pasienten (4).
- For tidlig retesting av f.eks TSH etter en medikamentendring, kan gi feil grunnlag for videre dosering av levotyroksin.
- Vonde stikk og forstyrret nattesøvn; mange pasienter, både små og store, synes blodprøver gjør vondt og er engstelige for prøvetaking (5). Prøvetakning tidlig om morgenen forstyrrer nattesøvnen og er forbundet med økt sykelighet (6).
- Sykehuservervet anemi og jernmangel; opptil 50% av pasientene har anemi etter innleggelse på intensivavdeling. Blodprøver trekkes fram som en viktig årsak (7, 8). Pasienter med kroniske sykdommer har ofte anemi forut for innleggelse, i tillegg til mindre funksjonell beinmarg, og er dermed mer utsatt for alvorlig anemi ved sykehusopphold. Blodvolumet som tappes under et kortvarig opphold på sykehus kan tilsvare flere måneders inntak av jern ved vanlig kosthold.
- Utslipp fra laboratoriet: Laboratoriene er storforbrukere av plast, kjemikalier og engangsutstyr. En stor andel av miljøavtrykket er «usynlig» ettersom det skjer i forbindelse med produksjon og transport inn til sykehuset (9). Helsesektoren utgjør 5% av verdens CO2-utslipp.
- Unødvendig tidsbruk for helsepersonell; både ved prøvetaking og analysering. For legen som vurderer prøvesvar, bidrar det til unødvendig kognitiv belastning. Kognitiv overbelastning er en stor kilde til feilvurderinger.
- Forlenget svartid for prøver som haster
Overforbruk av laboratorietjenester er dermed et problem for pasienter, helsepersonell, laboratorier og miljøet (10) og noe vi bør jobbe aktivt med å begrense.
Er det utfordringer ved bruk av analysene?
Studier som viser utfordringer ved enkelte analyser, er gjengitt i Tabell 1. Vi håper eksemplene kan inspirere til kvalitetsarbeid både på laboratoriene og i klinikken. Aller mest får vi til når vi gjør det sammen.
Utfordrende bruk av analyser (Tabell 1):
Analytt | Fokus på bruk og kvalitetsarbeid |
HbA1c | En europeisk studie fant at > 1/3 av multimorbide eldre ble behandlet med for strenge behandlingsmål for HbA1c (11). I en annen artikkel tar forfatterne til orde for kritisk gjennomgang av diabetestesting på sykehjem etter at de fant at < 1% av HbA1c-resultatene var over aksjonsgrensen hos sykehjemspasienter som ble screenet for diabetes (12). |
NTproBNP | En studie som så på hvordan tilgjengelighet påvirker etterspørsel, fant 374% økning i rekvirering av NTproBNP etter at analysen ble gjort lettere tilgjengelig for rekvirering (13). |
Laktat, ANA, Magnesium, Troponin, APTT | De fem testene med mest problematisk bruk (basert på kostnad, lav andel unormale svar og stor variasjon mellom rekvirenter) i en europeisk studie på pasienter innlagt ved indremedisinske avdelinger (14).
|
INR og APTT | Choosing wisely Canada har gjennomført kvalitetsprosjekter for å redusere unødvendige blodprøvetakninger på intensivpasienter, med fokus på bl.a. repeterte koagulasjonsanalyser (15). Kun en liten andel av koagulasjonsanalyser på intensivpasienter var unormale i en australsk studie (16), og de fleste forble normale under oppholdet. |
SR | Et kvalitetsprosjekt reduserte samrekvirering av SR og CRP med 33% (17). Choosing Wisely Canada har laget en anbefaling om bruk av SR (18). |
TSH | Ettersom TSH er mye mer fininnstilt enn fT4, er det ofte tilstrekkelig å måle TSH (19). Ved Diakonhjemmet Sykehus har man automatisk etterrekvirering av frie tyroideahormoner når TSH er utenfor referanseområdet mens ved Sentrallaboratoriet i Vestfold har man en algoritme tilpasset utredning av tyroideasykdom (20). |
25-OH vitamin D | Rapportert stort overforbruk, en enkel intervensjon reduserte rekvirering med nesten 30% (21). Anbefaling om rekvirering fra «Kloke valg»-kampanjen (22). |
Vitamin B12 | «Best practice»-pop-up reduserte rekvirering med ca 50% i en amerikansk studie (23). |
PSA | Rutiner for PSA-testing på eldre menn varierte betydelig blant klinikere i en amerikansk studie (24). Hos menn >75 år er testing for tidlig diagnose omdiskutert. Rundt 40% av mannlige norske 75-åringer testes årlig (25).
|
Forkortelser: ANA: Antinukleære antistoff. INR: Internasjonal normalisert ratio. APTT: Aktivert tromboplastintid. SR: Senkningsreaksjon. TSH: Tyroideastimulerende hormon. PSA: prostataspesifikt antigen
Referanser
1. Hure A, Palazzi K, Peel R, Geraghty D, Collard P, De Malmanche T, et al. Identifying low value pathology test ordering in hospitalised patients: a retrospective cohort study across two hospitals. Pathology. 2019;51(6):621-7.
2. Halawi MJ, Plourde JM, Cote MP. Routine Postoperative Laboratory Tests Are Not Necessary After Primary Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2019;34(3):538-41.
3. Chami N, Simons JE, Sweetman A, Don-Wauchope AC. Rates of inappropriate laboratory test utilization in Ontario. Clin Biochem. 2017;50(15):822-7.
4. Braithwaite J, Glasziou P, Westbrook J. The three numbers you need to know about healthcare: the 60-30-10 Challenge. BMC Med. 2020;18(1):102.
5. Deacon B, Abramowitz J. Fear of needles and vasovagal reactions among phlebotomy patients. J Anxiety Disord. 2006;20(7):946-60.
6. Rawal S, Kwan JL, Razak F, Detsky AS, Guo Y, Lapointe-Shaw L, et al. Association of the Trauma of Hospitalization With 30-Day Readmission or Emergency Department Visit. JAMA Intern Med. 2019;179(1):38-45.
7. Martin ND, Scantling D. Hospital-Acquired Anemia: A Contemporary Review of Etiologies and Prevention Strategies. J Infus Nurs. 2015;38(5):330-8.
8. Helmer P, Hottenrott S, Steinisch A, Roder D, Schubert J, Steigerwald U, et al. Avoidable Blood Loss in Critical Care and Patient Blood Management: Scoping Review of Diagnostic Blood Loss. J Clin Med. 2022;11(2).
9. Spoyalo K, Lalande A, Rizan C, Park S, Simons J, Dawe P, et al. Patient, hospital and environmental costs of unnecessary bloodwork: capturing the triple bottom line of inappropriate care in general surgery patients. BMJ Open Qual. 2023;12(3).
10. Klimagassutslipp fra helse-og omsorgssektoren https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/klimagassutslipp-fra-helse-og-omsorgssektoren. 2023.
11. Baretella O, Alwan H, Feller M, Aubert CE, Del Giovane C, Papazoglou D, et al. Overtreatment and associated risk factors among multimorbid older patients with diabetes. J Am Geriatr Soc. 2023;71(9):2893-901.
12. Chen JTC, Austin PC, Luo J, Campitelli MA, Bronskill SE, Yu C, et al. Patterns of diabetes testing for older adults without diabetes in Ontario's nursing homes: A population-based study. J Am Geriatr Soc. 2023;71(3):720-9.
13. Mrazek C, Simundic AM, Salinas M, von Meyer A, Cornes M, Bauca JM, et al. Inappropriate use of laboratory tests: How availability triggers demand - Examples across Europe. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. 2020;505:100-7.
14. Weinerman AS, Guo Y, Saha S, Yip PM, Lapointe-Shaw L, Fralick M, et al. Data-driven approach to identifying potential laboratory overuse in general internal medicine (GIM) inpatients. BMJ Open Qual. 2023;12(3).
15. Bodley T, Levi O, Chan M, Friedrich JO, Hicks LK. Reducing unnecessary diagnostic phlebotomy in intensive care: a prospective quality improvement intervention. BMJ Qual Saf. 2023;32(8):485-94.
16. McGain F, Corke M, Dade F, Hazard R, Grant D, French C. How often do routine ICU coagulation tests become abnormal? Crit Care Resusc. 2021;23(4):423-6.
17. Cho HJ, Talledo J, Alaiev D, Israilov S, Chandra K, Tsega S, et al. Choosing Wisely and reducing the simultaneous ordering of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein testing in a large safety net system. Am J Clin Pathol. 2023;160(6):585-92.
18. Choosing wisely C. Choosing wisely, Canada. In: https://choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2022/10/ESR.pdf, editor.2022.
19. Thiyagarajan A, Koenen N, Ittermann T, Volzke H, Haug U. Trends in the use of thyroid diagnostics and treatments between 2008 and 2019 in Germany. Scientific reports. 2024;14(1):26710.
20. TSH-refleks (screening for tyroideasykdom) https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=adAA35gQ [Internet].
21. Tai F, Chin-Yee I, Gob A, Bhayana V, Rutledge A. Reducing overutilisation of serum vitamin D testing at a tertiary care centre. BMJ Open Qual. 2020;9(1).
22. Kloke valg-anbefalinger fra Norsk forening for medisinsk biokjemi: https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/til-helsepersonell/legeforeningens-anbefalinger/norsk-forening-for-medisinsk-biokjemi/https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/til-helsepersonell/fagmedisinske-anbefalinger/norsk-forening-for-medisinsk-biokjemi/: Den norske legeforeningen; [
23. Bejjanki H, Mramba LK, Beal SG, Radhakrishnan N, Bishnoi R, Shah C, et al. The role of a best practice alert in the electronic medical record in reducing repetitive lab tests. Clinicoecon Outcomes Res. 2018;10:611-8.
24. Rowe TA, Brown T, Lee JY, Linder JA, Friedberg MW, Doctor JN, et al. Clinician-Level Variation in Three Measures Representing Overuse Based on the American Geriatrics Society Choosing Wisely Statement. J Gen Intern Med. 2020;35(6):1797-802.
25. Helseatlas medisinsk biokjemi. https://apps.skde.no/helseatlas/v2/lab/.
