Spesielle pasientgrupper

Diabetes type 1 og 2: HbA1c stabil < 53 mmol/mol før konsepsjon og i 1.trimester. Henvises medisinsk poliklinikk.
Henvisning til fostermedisin: Høy perikonsepsjonell HbA1c (64-80 mmol/mol) henvises til organrettet ultralyd i 2. trimester. Dersom HbA1c perikonsepsjonell over 80 kan pasienten henvises til 1. trimester ultralyd.
Tidligere svangerskapsdiabetes: Utredes hos fastlegen.

I svangerskapet:

Diabetes type 1 og 2:
- Fastende/før mat 3,5- 5,5 mmol/l, 1,5 - 2 timer etter måltidsstart < 7,1 mmol/l.
- HbA1c 38 - 42 mmol/mol fra 3. trimester.
Svangerskapsdiabetes: Fastende/før mat < 5,3 mmol/l, to timer etter måltidsstart < 6,7 mmol/l.

Generelle diagnostiske kriterier for diabetes

Før glukosebelastningstest er gjennomført hos den gravide, gjelder følgende diagnostiske kriterier for diabetes og påfølgende henvisning til medisinsk poliklinikk:

Fastende glukoseverdi > 7 mmol/l
Tilfeldig glukoseverdi ≥11.1 mmol/l
HbA1c ≥ 48 mmol/mol

Seleksjon: Se Fødselsomsorg ved SSHF

Diagnostisering, tolkning og tiltak i henhold til glukosemålinger

	Biokjemiske kriterier	Tiltak
Diabetes oppdaget i svangerskapet	HbA1c ≥ 48 mmol/mol eller Glukosebelastningsverdier: fastende glukose ≥ 7,0 mmol/L eller 2 timers glukose ≥ 11,1 mmol/L	Starte med egenmåling av blodsukker umiddelbart. Henvis til spesialisthelsetjenesten.*
Svangerskapsdiabetes	Glukosebelastningsverdier: fastende glukose ≥ 5,3-6,9 mmol/L eller 2 timers glukose ≥ 9,0-11,0 mmol/L Kostregulert svangerskapsdiabetes som følges hos fastlege	Oppfølging av fastlege: Informasjon om diagnose, kostråd, oppfordring til fysisk aktivitet, opplæring i egenmåling av blodsukker. Vurdere glukoseverdier etter ca. 14.dager, deretter hver 2-4. uke. Se utfyllende info. nedenfor! Henvis til spesialisthelsetjenesten* dersom behandlingsmål ikke oppnås. Henvis til spesialisthelsetjenesten for ultralyd (vekstkontroll og vurdering grunnet risikoforhold) ved ca. 36 fullgåtte svangerskapsuker.
Hyperglykemi i 1. trimester	HbA1c ≥ 41-47 mmol/mol	Starte med egenmåling av blodsukker umiddelbart. Henvis til spesialisthelsetjenesten*.
KMI > 35 kg/m² og svangerskapsdiabetes		Starte med egenmåling av blodsukker umiddelbart. Henvis til spesialisthelsetjenesten* ved diagnosetidspunkt.
Ingen diabetes	Glukosebelastningsverdier: Fastende glukose < 5,3 mmol/L og 2 timers glukose < 9,0 mmol/L og HbA1c < 41 mmol/mol	Ingen videre testing selv ved senere glukosuri.

*Gynekolog henviser med gul lapp i DIPS til diabetessykepleier for å vurdere insulinoppstart.

Settes opp til kombikontroller.

Diagnostikk av svangerskapsdiabetes

1. trimester:

HbA1c tas ved første svangerskapskontroll (inntil uke 16) for å identifisere kvinner med udiagnostisert pre-gestasjonell diabetes/hyperglykemi hos alle gravide med etnisk bakgrunn fra land utenom Europa, og gravide med europeisk bakgrunn som oppfyller minst 1 av følgende kriterier:
- Tidligere påvist svangerskapsdiabetes.
- Førstegradsslektninger med diabetes.
- Pregravid KMI > 30 kg/m2
- Tidligere født barn med fødselsvekt > 4500 g.
- Tidligere svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (preeklampsi, fastsittende skuldre, perinatal død).
Ved HbA1c < 41 mmol/mol skal det gjennomføres glukosebelastningstest i uke 24-28.
HbA1c er upålitelig ved jernmangelanemi, hemolytisk anemi, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. Alternativ: glukosebelastningstest (se nedenfor) eller tilfeldig plasma-glukose ≥ 11,1 mmol/l.
Kvinner som møter til første svangerskapskontroll etter uke 16 bør vurderes for glukosebelastningstest.

Uke 24-28: glukosebelastningstest

Tilby glukosebelastningstest til alle gravide som oppfyller minst 1 av følgende kriterier:

Alder > 25 år (for førstegangsfødende)
Alder > 40 år for flergangsfødende uten noen andre risikofaktorer
Pregravid KMI > 25 kg/m²
Etnisk bakgrunn fra land utenom Europa
Alle som har førstegradsslektninger med diabetes
Tidligere påvist svangerskapsdiabetes
Tidligere svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes.

Kvinner som av ulike grunner ikke kan ta glukosebelastning, eller har gjennomgått fedmekirurgi og kan få usikkert resultat av glukosebelastning, anbefales å ta blodsukker før og etter måltider (2 timer) i 2 uker.

For de som måtte komme til svangerskapskontroll etter 28-30 uker og fyller kriteriene for glukosebelastning, foreslås det at blodglukose fastende og etter måltid tas en ukes tid. Det samme gjelder f.eks. ved påfallende rask fostervekst etter uke 30-32.

Vurdering av svangerskapsdiabetes fulgt i primærhelsetjenesten

Henvises i uke 36/37:

Dersom MAD >14 % (abdominalomfang > 90 persentilen): ny kontroll i siste uke før termin. Om < -14 % (< 10 persentilen) kan det foreligge vekstretardasjon og det gjøres individuell vurdering for videre oppfølging/tiltak.
Kvinner med pregravid KMI > 35: ny kontroll i løpet av siste uke før termin.
Hvis kvinnen har risikoforhold av betydning (se listen nedenfor): ny kontroll i løpet av siste uke før termin, evt før om klinisk indisert.
De øvrige fortsetter i primærhelsetjenesten, ny kontroll 2-6 dager etter termin ultralyd for å bestemme induksjonstidspunkt.

Kontroll siste uke før termin: Ultralyd, CTG, urin, blodtrykk. Vurdere induksjon. Individuell vurdering ut i fra føtale og maternelle funn.

Risikoforhold: Tidligere fødselsvekt, tidligere obstetriske komplikasjoner, mors BMI, tilkommet morbiditet av betydning, familieanamnese med intrauterin fosterdød, > 40 år, mors høyde/barnets størrelse, redusert fosterbevegelse.

Funn som vektlegges ved kontroll i uken før termin:

Stigende BT
Ultralydfunn: Rask stigning i abdominalfunn. Fostervannsmengde i nedre normalområde ved stort barn. Avvikende doppler.
SGA: Obs! tilvekst og estimert fostervekt < -14 %.
Nedsatt fosterbevegelser.
Ikke normal CTG

Oppfølging i spesialisthelsetjenesten

Svangerskapsdiabetes og behov for metformin:

Dia pol og vekst kontroll hos gynekolog hver 4. uke, CTG og jordmorkontroll fra svangerskapsuke 32-34 imellom disse kontrollene hver 4 uke. Induksjon vurderes individuelt frem mot svangerskapsuke 41+0.

Metformin foreslås seponert samme dag som forløsning (sectio og vaginal fødsel).

Insulinkrevende diabetes:

Følges i spesialisthelsetjenesten med kombikontroller fra uke 8. Diabetessykepleier møter eller har telefontimer med pasienten i forkant av dette. Hvor hyppig avgjøres ut i fra hvor godt regulert blodsukkeret er.

Hos gravide med tidligere preeklampsi og gravide med diabetiske vaskulære komplikasjoner uten tidligere preeklampsi, anbefales det oppstart med acetylsalisylsyre (ASA) fra første trimester. For andre foreslås individuell vurdering basert på risikofaktorer for preeklampsi (I-II)

Dyrkning minimum en gang i løpet av svangerskapet
Urin alb./kreat-ratio måles hver 4-6 uke

Insulinkrevende diabetes vurderes indusert fra uke 38 og senest i løpet av uke 39.

Gravide som følges ved SSA henvises for kontroll ved SSK i uke 32 til både jordmor og gynekolog og kan deretter kontrolleres ved SSA frem til evt. induksjon. Gravide som ellers hører til SSF følges ved SSK.

De som har insulinkrevende diabetes føder ved SSK. Kontroller etter følgende tabell: Tilpasses pasientens behov og lokale retningslinjer.

Diabetesspl setter selv opp timene i uke 6,16,18,26.

Lungemodning og rihemmende behandling

Lungemodningsbehandling med Betamethason (Celeston Chronodose) og rihemmende behandling med Atociban (Tractocile):

Betametason (Celeston Chronodose®) har maksimal plasmakonsentrasjon etter 1 time (im), halveringstid 36-54 timer.

Viktig: Kontakt Med.pol. for bistand med insulinjustering på dagtid (ring sekretær tlf. 3237).

Kostregulert svangerskapsdiabetes:

(Tractocile® og Celeston Chronodose®): Kan medføre blodsukkerstigning
Mål blodsukker hver time. Ved blodsukker > 10 mmol/l ved to målinger, vurderes insulinbehandling. Insulin/glukose-infusjon Blodsukker tilstrebes omkring 7 mmol/l. Kostregulere noe strengere om tilrådelig. Mål blodsukker i finger før og etter alle måltider. Starte med hurtigvirkende insulin (NovoRapid eller Humalog) dersom 2-timers verdi > 6,7 mmol/l. Dersom fastende blodsukker er > 6 mmol/l bør det startes med middels langtidsvirkende Insulin (Insulatard eller Humalog) sen kveld. Dersom verdier etter måltid er < 6,7 mmol/l men > 6 mmol/l før måltider bør det startes med middels langtidsvirkende insulin morgen de dagene medikamentene påvirker blodsukkeret.

Alle kvinner som insulinbehandles:

Behandling med Atosiban (Tractocile®): Kan medføre blodsukkerstigning. Kostregulere noe strengere om tilrådelig. Mål blodsukker i finger før og etter alle måltider. Vurder høyere måltidsdoser. Tilstreb 2-timers verdi < 6,7 mmol/l ved svangerskapsdiabetes og < 7,1 mmol/l ved dia type 1 og 2. (Ved blodsukker > 10 mmol/l på minimum 2 målinger startes insulin/glukose-infusjon. Tilstreb blodsukker omkring 7 mmol/l.)

Betametason (Celeston Chronodose®) Vil medføre økt insulinbehov hos alle med insulinkrevende diabetes. og konsentrert insulin/glukose-infusjon er indisert. Vurder innlegges på HIE (hjerteintensiv) ved behov for intensivovervåking. Mål blodsukker i finger før og etter alle måltider. Vurder høyere måltidsdoser. Tilstreb 2-timers verdi < 6,7 mmol/l ved svangerskapsdiabetes og < 7,1 mmol/l ved dia type 1 og 2. Dersom blodsukker stiger for mye gjennom natten eller før måltid utover dagen, og pasienten bruker Tresiba eller Toujeo, bør man legge til Middels lantidsvirkende insulin (Insulatard eller Humulin) morgen og/eller kveld de dagene effekten påvirker blodsukkeret. Kvinner som har en godt regulert insulinkrevende diabetes trenger ikke å bruke insulin glukose infusjon under en celestonbehandling. Da må vi heller øke hurtigvirkende/evt langtidsvirkende insulin. Dersom blodsukkeret er svært vanskelig å regulere vurdere insulin/glukose drypp.

Fødeveilederen har følgende forslag til dosering av insulin:

VIKTIG: Dette er en bare en veileder, det viktig å vurdere behovet for insulin ut i fra mors blodsukker og totalsituasjon (spiser lite etc). Blodsukkeret kan stige raskt, sett hurtigvirkende insulin for å tilstrebe verdier under 10.

Dag 1: Ingen endring i insulindosen

Dag2: 30 prosent økning av opprinnelig insulindose

Dag3: 40 prosent av den opprinnelige insulindosen

Dag 4: 20 prosent økning av den opprinnelige insulindosen

Dag 5: 10 prosent av den opprinnelige insulindosen

Dag6: vanlig insulindosen

Ved blodsukker over 8 mmol/l gis ekstra hurtigvirkende insulin (4-6 enheter).

VIKTIG: Dette er en bare en veileder, det viktig å vurdere behovet for insulin ut i fra mors blodsukker og totalsituasjon (spiser lite etc).

Ved bruk av Insulin/glukose-infusjon: påbegynnes idet Betametason (Celeston Chronodose®) dosen gis.

Det skal tilsettes NovoRapid® 100 E i insulin/glukose- infusjonen.
Betametason (Celeston Chronodose®) har maksimal plasmakonsentrasjon etter 1 time (im), halveringstid 36-54 timer. Måle blodsukker hvert 30. minutt og videre slik insulin/glukose-infusjonsprosedyren sier.
Blodsukkermål omkring 7 mmol/l.
Vurdere fortløpende om ordinære måltidsdoser må økes.
Mat/drikke og insulindoser føres på MetaVision.
Langtidsvirkende insulin skal ikke gis under pågående insulin/glukose-infusjon.
Konferer med endokrinolog/diabetessykepleier på hverdager eller medisinsk bakvakt kveld/helg i forhold til overgang til langtidsvirkende insulin sc før insulin/glukose- infusjonen avsluttes.