Pneumocystis jirovecii pneumoni ved hiv-infeksjon

14.01.2023Versjon 1.20Forfatter: Frank O. Pettersen og Øystein Undseth


Bakgrunn 

Pneumocystis jiroveci (tidl. Pneumocystis carinii), kan gi Pneumocystis-pneumoni (fortsatt forkortet PCP) og klassifisert som sopp. Primærinfeksjon forløper for de fleste individer asymptomatisk i tidlig barnealder. Reinfeksjoner eller primærinfeksjoner senere i livet kan gi interstitielle pneumonier hos personer med nedsatt cellulært infeksjonsforsvar. PCP forekommer hos

-hivpositive pasienter med lave CD4-tall (< 200 celler/μL) (=AIDS),

-hivnegative med alvorlig immunsvikt: ved akutte leukemier (spes. ALL), beimargtransplaterte, lymfom, behandling med høydose kortikosteroider ( >20 mg Prednisolon/dag/ >1 måned)

 

AIDS pasienter har flere PCP organismer og færre inflammatoriske celler i lungevev enn hivnegative pasienter.

 

Oftest ved reaktivering av tidligere asymptomatisk infeksjon, men også ved nysmitte, vanligvis dråpesmitte. Sykehusinfeksjoner forekommer.

Klinikk 

Tørrhoste er hovedsymptom, evt. økende dyspne, feber, vekttap. Symptomutvikling skjer hos hivpositive pasienter over flere uker, raskere og mer fulminant hos andre pasientgrupper (2-7 dager).

 

Som oftest sparsomme krepitasjoner ved auskultasjon av lungene. Nedsatt oksygenmetning. Ved beskjedne symptomer foreligger det en påfallende diskrepans mellom PaO2 i hvile uten surstofftilførsel og ved belastning (eks. trappegang). Rtg. thorax viser som regel bilaterale, interstitielle fortetninger. Lungerøntgenfunn kan bli atypiske eller være sparsomme ved langtkommet immunsvikt.

Diagnostikk 

Pneumocystis påvises i sekret fra nedre luftveier, BAL eller indusert sputum. Eksepktorat er mindre egnet. Cystene kan påvises opp mot en uke etter igangsatt behandling.

 

Bronkialskyllevæske (BAL) er å foretrekke ved vedvarende klinisk mistanke om sykdommen, spesielt ved alvorlig hypoxi, og ved differensialdiagnostikk (CMV, atypiske mykobakterier, Nocardia, sopp, m.fl.), eller når undersøkelse av indusert sputum gir negativt resultat tross vedvarende mistanke. Ved negativ BAL kan transbronkial lungebiopsi være indisert og nødvendig. Behov for blodprøver mtp. blødningsstatus og midlertidig seponering av antikoagulantia avhenger av prosedyre (BAL med eller uten biopsi) og avtales med lungelege på forhånd.

 

PCR (Pneumocystis jirovecii DNA)

Meget sensitiv teknikk (90-99%), semikvantitativ, klassifiseres som sterk/moderat/svak positiv. Utføres på hverdager på Bakteriologisk seksjon, Rikshospitalet.

 

Mikroskopi (Pneumocystis jirovecii antigen immunfluorescens)

Mindre sensitiv enn PCR, og vanligvis kun positiv ved sterk/moderat positiv PCR. Både cyster og trofozoitter farges. Funn av minimum 2 cyster forlanges for å stille diagnosen. Påvisning av trofozoitter ved immunfluorescens anses som usikker diagnostikk. Utføres på Infeksjonslaboratoriet i KIS-bygget og på Mikrobiologisk avdeling, Bakteriologisk seksjon (Ullevål og Rikshospitalet) på hverdager, og etter konferering med vakthavende mikrobiolog på dagtid i helger (tlf. 22 11 88 28 Ullevål og 23 07 11 24 Rikshospitalet).

 

Tolkninger PCP og mikroskopi

  • PCR sterk positiv og mikroskopi positiv/negativ: PCP overveiende sannsynlig
  • PCR moderat postivt og mikroskopi positiv: PCR overveiende sannsynlig
  • PCR moderat positiv og mikroskopi negativ: PCP mulig
  • PCR svak positiv: Klinisk betydning usikker, mulig kolonisering

 

Beta-glukan i serum

Utføres ved Mikrobiologisk avd., Rikshospitalet, og kan ha tilleggsverdi ved usikker klinikk, negativ mikroskopi og svakt positiv PCR. Diskuter gjerne med mikrobiolog med kunnskap om analysen på RH.

Behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

 

Optiflow (highflow O2 m/fukting). Oksygen med fukting på skjold kan være et alternativ. Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) eller respiratorbehandling.

 

Trimetoprim/sulfametoksasol: Doseringen beregnes av trimetoprim-innholdet. 15(-20) mg/kg av trimetoprim-komponenten delt i 3-4 doser (vanligvis 4 amp. 3-4 x dgl. for voksne. Bruk 5 mL-ampuller som inneholder 16 mg/mL trimetoprim (80mg) og 80 mg/mL sulfametoksasol (400 mg)).

 

IV-behandling ved alvorlig sykdom, overgang til PO behandling med 2 tabletter (à 80 mg trimtoprim/400 mg sulfametoksasol per tabl.) x 3 etter 1-2 uker og klinisk bedring. Total behandlingstid 3 uker for de fleste pasientene, men 2 uker kan være tilstrekkelig ved rask bedring, lette symptomer og reversibel immunsvikt. Ved moderat/lett sykdom kan PO behandling være tilstrekkelig.

 

Ved sterk mistanke om alvorlig PCP, startes behandling umiddelbart, og diagnostikk utføres så snart praktisk mulig. Vurdér behov for profylakse individuelt, se Post-eksposisjonell profylakse.

 

Bivirkninger av trim-sulfa: Feber, utslett (i opptil 40%), benmargsdepresjon (40 %), leverfunksjonspatologi (20%). Utslett er ofte en toksisk reaksjon, og trim-sulfa kan fortsettes i redusert dose med tillegg av antihistamin. Ved mistanke om utvikling av eksfoliativ dermatitt, Steven Johnsons syndrom el.l., må trim-sulfa seponeres.

 

Kortikosteroider: De kliniske symptomene kan forverres de første 3-5 dagene etter behandlingsstart. Kortikosteroider nedsetter risikoen for respirasjonssvikt og trim/sulfa-toksisitet og er indisert ved moderat og alvorlig sykdom med uttalte interstitielle lungefortetninger og PaO2 (< 10 kPa) i hvile uten oksygentilførsel. Kortikosteroidbehandling bør startes rett før antibiotikabehandling, eller senest innen 72 timer for å oppnå effekt. Bedring kan inntre sent i forløpet, men innen 7-10 dager. Dosering: Solu-Medrol inj. 40 mg x 2 i 5 dg., deretter nedtrapping over 1–2 uker (tilsv. 40 mg Prednisolon i 5 dager, deretter tilsv. 20 mg i 7-10 dager).

 

Alternativ behandling ved alvorlig sykdom eller sulfa-allergi: Primakin 30 mg (base) x 1 PO (på lager på Infeksjonsmedisinsk sengepost, Ullevål) i 21 dager, sjekk for G6PD-mangel hvis fra Afrika sør for Sahara, Midt-Østen, Asia for øvrig (unntatt, Russland, Mongolia og Japan) og Latin-Amerika.

+ Klindamycin 600-900mg x 3-4 IV/PO eller Pentamidin 4 mg/kg/dag x 1 IV. Bivirkninger: Nefrotoksisitet (60 %), leukopeni (45%), hypotensjon (25%), kvalme (25%), arytmier, hypokalemi og/eller hypoglykemi (20%). Hyppige laboratoriekontroller.

 

Atovakon (Welvone®) 750 mg x 2 PO i 21 dager. Tas til fettrik mat. Bivirkninger: Utslett (20%), feber, hodepine.

 

Tillegg av kortikosteroider som over. Noen anbefaler også tillegg av caspofungin IV.

 

Alternativ behandling ved mild/moderat sykdom: Dapson 100 mg x 1 PO kombinert med trimetoprim 5 mg/kg x 3 PO i 21 dager. Bivirkninger: Utslett (40 % har kryssallergi mellom dapson og sulfa), methemoglobinemi (sjelden), anemi, leukopeni. Sjekk for G6PD-mangel hvis fra endemiske områder, se om Primakin over. Primakin + klindamycin eller atovakvon er alternativer.

 

Mild Moderat Alvorlig
Symptomer

lett hoste, anstrengelsesdyspne

dyspne ved små
anstrengelser

Hviledyspne

Blodgass

normal PaO2

PaO2 : 8-11 kPa

PaO2: < 8 kPa

Røntgenfunn

Minimale

diffuse interstitielle fortetninger

utbredte interstitielle fortetninger

PCP-profylakse 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

 

Primærprofylakse

Hivpasienter skal ha PCP-profylakse ved CD4-tall < 200/µL inntil de har ligget over 200/µL i 3 mndr., eller ved CD4-tall 100-200/µL inntil de har vært virussupprimerte (< 20 kopier/mL) på antiretroviral behandling i 3 mndr.

Trimetoprim/sulfametaksosol (400 mg/80 mg) 1 (eller 2) tabl x 1 (enklest for pasienten) eller 2 tabl x 3/uke.

 

Ved allergisk reaksjon på trim/sulfa

  • Dapson 50-100 mg x 1 (40% kryssallergi med trimetoprim-sulfametoksasol, se over mtp. G6PD-mangel)
  • Pentamidin 300 mg i 6 mL sterilt vann som inhalasjon x 1/mnd eller 150 mg i 5 mL sterilt vann etter forutgående inhalasjon med Ventoline hver 14. dag. Kan utføres på Infeksjonspoliklinikken etter nærmere avtale
  • Atovaquone 1500 mg x 1/dag po (med fettrik mat)

 

Flere alternativer finnes, og i noen retningslinjer skilles det mellom om pasienten er toxoplasma-IgG positiv eller negativ. Trimetoprim-sulfametoksazol kan brukes uavhengig av toxoplasmaserologi-funn, se EACS Guidelines.

 

Sekundærprofylakse (etter gjennomgått PCP)

Samme behandlingsalternativer som ved primærprofylakse, men ved hivinfeksjon er det usikkerhet omkring når man kan stoppe profylaksen ved CD4-tall < 200/µL hos virussupprimerte pasienter. Antiretroviral behandling vil imidlertid gi bedre funksjon av CD4-cellene, slik at noen behandlere vil stoppe profylaksen hos virussupprimerte pasienter selv om CD4-tallene ikke stiger >200/µL.

 

Ved annen immunsuppresjon, kan sekundærprofylakse vurderes ved fortsatt behov for medikamentell immunsuppresjon.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Kombinasjonen hiv + PCP er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).