Granulocytopeni og infeksjoner ved kjemoterapi

Granulocytopeni er den mest fremtredende dosebegrensende bivirkning av cytostatika. Cytotoksisk effekt på beinmargens stamceller avspeiler seg i det perifere blodbilde 8-10 dager etter behandling. Granulocytt-tallet vil oftest stige raskt 4-5 dager deretter.

Disponerende faktorer

Pasienter med lymfomer og leukemi er spesielt mottakelige, mindre fremtredende ved solide tumores. Endogen flora utgangspunkt hos 50 %. Husk økt infeksjonsrisiko ved alle typer katetere, sonder og kanyler. Splenektomerte pasienter er utsatt for fulminant sepsis med S. pneumoniae og N. meningitidis. Vaksinasjon 2 uker før splenektomi bør vurderes ved lymfoproliferative maligne lidelser.

Pasienter med nedsatt beinmargsrepopulasjon (langvarig kjemoterapi, beinmargsinfiltrasjon, pågående steroidbehandling) er spesielt utsatt.

Fordi den inflammatoriske reaksjonen svekkes, kan mange infeksjonstegn være svake eller mangle helt. Både lokaliserte infeksjonstegn og generelle funn kan være vanskelige å påvise (f.eks. UVI uten tilsv. celletall i urinen). Feber ved granulocytopeni er sterk indikasjon på potensielt alvorlig infeksjon.

Vanlige agens er bakterier (Obs Staph. epidermidis), sopp (spes. ved protrahert granulocytopeni), eller Pneumocystis carinii (spes. ved langvarig behandling for Hodgkins sykdom eller med glukokortikoider).

Feber kan også skyldes tumornekrose, aseptiske betennelsesreaksjoner, transfusjoner og medikamenter (Bleomycin!).

• Omhyggelig håndvask både før og etter pasientkontakt.
• Beskyttende isolasjon (se eget avsnitt).
• Unngå ukokt mat (men frukt med tørr glatt overflate eller som kan skrelles, er OK).

Hvite under 1,0 diff.telles. I praksis sees sjelden alvorlige infeksjoner ved hvite > 0,5, og disse pasientene observeres utenfor sykehus med beskjed om å kontakte sykehuset ved feber eller frostanfall. Hvite kontrolleres daglig.

Sykehusobservasjon kan overveies, men risikoen for sykehusinfeksjon må også tas med i vurderingen.

Innlegges som øyeblikkelig hjelp ved feber eller frostanfall.

Pasienter som er innlagt i sykehuset med nøytropeni men uten feber observeres regelmessig i avdelingen med hyppig vurdering av bevissthet, tp, puls, BT, O2 måling og respirasjonsfrekvens. Obs mht. utvikling av nøytropen sepsis som kan komme raskt.

Diagnostikk

• Hb, hvite m/ diff, CRP, trc, kreatinin, urinstoff. Blodkultur x 3, 1/2 times intervaller. Aerob hyperton/hypoton, og anaerob. Anfør ønske om soppus.
• Urin, ekspektorat og evt. sårsekret til bakt.us.
• Feces: U.s. mtp Clostridium Difficile v/ diaré.
• Rtg thorax, ellers etter symptomatologi
  (obs. bihuler)

Behandling

Indikasjon: Vedvarende feber over 38,5 °C (38,0 °C hos høyrisikopasient.), evt. frostanfall.

Prinsipp: Rask behandlingsstart i sepsisdoser med minst to baktericide medikamenter, fortrinnsvis med synergistisk effekt. Unngå aminoglykosider ved Cisplatin-behandling innenfor 3-4 uker.

Ikke-cisplatinbehandlede pasienter

Penicillin 5 mill. IE x 4 i.v. og Gentamicin (Gensumicin) 6-7 mg/kgx1 (evt. dosert x2 per døgn) (første dose aminoglykosid skal være stor, gi døgndose). Serumspeil sjekkes etter 5. dose (Ved nedsatt nyrefunksjon, se doseringsskjema under Sepsis).

Ved penicillinallergi: Klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. evt. cefuroksim (Lifurox) 1,5 g x 3 istedenfor penicillin.

Cisplatinbehandlede pasienter

Ceftazidim (Fortum) 2 g x 3 i.v. (forutsatt normal nyrefunksjon) og

Dikloksacillin (Diclosil) 2 g x 3 i.v. (forutsatt normal nyrefunksjon).

V/ Penicillinallergi: klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. istedenfor dikloksacillin.

Ved risiko for intraabdominalt/perianalt utgangspunkt gis Metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/1500 mg x 1 i.v. i tillegg, unntatt hvis klindamycin inngår.

Antimykotisk behandling

Igangsettes etter konferanse med infeksjonsmedisiner. Aktuelt preparat: Amfotericin B (Fungizone)-infusjon. Dersom soppinfeksjon ikke er påvist, behandles til granulocyttene viser stigende kurve.

Administrasjon av granulocyttstimulerende vekstfaktorer kan vurderes i spesielle tilfelle ved kjemoterapi med kurativ målsetting. Konferer med onkolog.

Pasienter som er innlagt i sykehuset med nøytropeni og feber observeres regelmessig i avdelingen med hyppig vurdering av bevissthet, tp, puls, BT, O2 måling og respirasjonsfrekvens. Obs mht. utvikling av nøytropen sepsis som kan komme raskt.

Ved stigning av granulocytt-tall mot normale verdier i løpet av få dager:

Pas. uten påvist infeksjon behandles 3 dager etter normalisering av temperaturen.

Pas. med påvist infeksjon kan skifte til monoterapi etter resistensskjema, evt. p.o. behandling. Videre behandling som ordinær infeksjon.

Ved vedvarende lave granulocytt-tall:

• Ved temperaturfall uten påvist infeksjon fortsett regimet uendret inntil granulocytt-tall > 1,0.
• Ved påvist infeksjon skiftes evt. medikasjon etter resistensskjema samtidig som det opprettholdes et bredt spektrum for å hindre superinfeksjoner (dvs. minst to medikamenter, helst med baktericid effekt).
• Ved vedvarende feber fortsettes antibiotikabehandlingen. Nye bakteriologiske prøver vurderes fortløpende. 7. behandlingsdøgn påbegynnes profylaktisk behandling mot soppinfeksjon etter adekvat prøvetaking.