Lumbal spinalpunksjon

Mistanke om bakteriell meningitt eller viral encefalitt. Serøse meningitter (primært for å utelukke bakteriell genese). Nevroborreliose, tuberkuløs meningitt, kryptokokkmeningitt, toxoplasmaencefalitt.

• Infeksjoner i hud/bløtvev ved stikkstedet.
• Alvorlig hjerte- eller lungesykdom – vanskelig å legge pasienten flatt i sideleie
• Økt intrakranielt trykk eller masselesjon – hernieringsfare. Mistanke om dette indikerer en absolutt kontraindikasjon. Ikke utfør lumbalpunksjon ved hjerneabscess. Ved stasepapiller, kramper, nedsatt bevissthet, nevrologiske utfallssymptomer må cerebral CT først utføres. Det er ikke påkrevd å oftalmoskopere før spinalpunksjon. Cerebral CT må ikke forsinke nødvendig antibiotikabehandling, vurder å starte empirisk behandling.

• Alvorlig koagulopati eller trombocytopeni - kan gi hematomdannelse i spinalkanalen med kompresjon av nerverøtter.
  • Kontraindikasjon ved INR > 1,7 trombocytter < 30-50, kjent blødertilstand. Uten kjent forutgående blødertilstand/blødningstendens må man ikke vente på blodprøver før lumbalpunksjon.
  • Disse verdiene er ikke absolutt, og kan fravikes dersom det er sterk indikasjon for spinalpunksjon, se retningslinjer fra anestsiavdelingen basert på SSAI retningslinjer fra 2015: Håndtering av antikoagulerte pasienter til kirurgi (Metodebok i Anestesi (HUS). Konsulter hematolog ved behov.
  • Gi evt vitamin K/platetransfusjon dersom sterk indikasjon for spinalpunksjon.

• Behandling med antikoagulantia (ØH spinalpunksjon)
  • Det svenske vårprogrammet for CNS-infeksjoner angir retningslinjer for vurdering av antikoagulasjon ved mistanke om meningitt
  • Det er en komplks individualisert risikovurdering der nytten med LP alltid må vurderes opp mot risiko for intraspinal blødning samt risiko med utsatt eller reversert antikoagulasjon. Reversering bør gjøres i samråd med hematolog.

• Behandling med antikoagulantia (elektiv spinalpunksjon)
  • Britiske retningslinjer anbefaler grenser for seponering av antikoagulasjon, gitt i tabell under, for elektiv spinalpunksjon.
  • Disse grense kan i særskilte tilfeller avvikes, som angitt i retningslinjene, men da etter særskilt vurdering og i samråd med hematolog og i hendene på erfaren lege.

• Skiftesett med plastpinsett, tupfere, plastskål og et sterilt dekke. Kompresser. Sterile hansker.
• Klorheksidin 5 mg/ml spritløsning til hudvask.
• Spinalnål – skrått skjærende hulnål med mandreng. Lengde: Voksne 88 mm. Diameter: Svart nål 22 G er tynnere enn gul nål 20 G og prøves først.
• Manometer til måling av trykk. Det blå endestykket passer til spinalnålen.

Plassering av pasienten

I sideleie med ryggtavlen vinkelrett i forhold til benken, og med kraftig krumming ved å føre knærne opp mot brystet og flektere hodet forover. Alternativt sittende med bena utfor sengen.

Anatomiske orienteringspunkter

Linjen mellom crista iliaca superior passerer processus spinosus L4 i midtlinjen. Marker nivået.

Vask

Vask med Klorhexidin 5 mg/ml spritløsning i konsentriske sirkler. – løsningen må lufttørke før innføring av nålen.

Lokalbedøvelse

Valgfritt. Infiltrer lokalanestesikum Xylocain 10 mg/ml i huden og subkutant.

Lumbalpunksjon

Før inn spinalnålen med mandreng mellom processi spinosi L3 og L4, eller L4 og L5. Skjæret på nålen skal ligge i sagittalplanet. Siktelinjen skal gå gjennom pasientens navle. Straks nålen har nådd det subarachnoidal rom og mandrengen er fjernet vil spinalvæsken komme ut. Ved traumatisk stikk sees blodtilblandet væske i de første glassene.

Ved langsom spinalvæskestrøm kan nålen roteres 90 grader for å komme unna nerverøtter.

Åpningstrykk

Gir kun riktig trykk når pasienten er i sideleie. Normaltrykket opp til 25 cm vann hos voksne. Ved trykk over 40 cm vann eller ved kraftig væskesprut vurder å avbryt tapping og gjennomfør CT for vurdering av spinalpunksjon.

Man må aldri aspirere spinalvæske – den skal dryppe ut av nålen.

1. Celler I: 10 dråper
2. Baktus: 1 dråpe på pensel
3. Baktus/virus: 20 dråper eller mer i sterilt glass, nødvendig volum for ulike prøver er beskrevet under.
4. Eventuelt flere samleglass: Minst 20 dråper i sterilt glass til tilleggsanalyser. Ofte behov for større volum, se under.
5. Celler II: 10 dråper

Volum spinalvæske som trengs (1 dråpe = 50µL, 20 dråper = 1 mL):

• Bakteriologisk dyrkning: ca 0,5 mL (10 dråper), men man kan dyrke ned i 1 dråpe, ev. kun eswab
• PCR for herpes, varicella, enterovirus: ca 0,5 mL (10 dråper)
• 16s PCR: 0,5 mL (10 dråper)
• Nevroborreliose: 0,8 mL (16 dråper), husk antistoff i serum samtidig
• Antistoffundersøkelse (ratio) for HSV og VZV: 1,35 mL (28 dråper), evt 0,85 (18 dråper) for en undersøkelse (husk serum).
• Tuberkulosedyrkning: Stort volum, helst 5-10 ml (100-200 dråper).

Ikke la noen dråper gå til spille! Spinalvæsken i trykkmåleren kan brukes til samleglasset.

Avslutning

Nålen dras ut med mandrengen i. Sengeleie ikke nødvendig etter lumbalpunksjon.

• Postspinal hodepine hos 25 % av pasientene. Bedre i liggende stilling, verre når pas sitter opp. Blodlapp vurderes ved langvarig hopepine (flere dager).
• Hjernestammeherniering – se over
• Blødning i spinalkanalen – se over