Primær binyrebarksvikt

19.04.2022Versjon 1.5Forfatter: Kiarash Tazmini, Eystein S. Husebye og Kristian Løvås

Bakgrunn 

Primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom) som skyldes destruksjon eller dysfunksjon av binyrene. Ubehandlet er primær binyrebarksvikt dødelig, men med adekvat substitusjonsbehandling er langtidsprognosen god selv om mortaliteten i akutte binyrekriser er økt og arbeidsevnen noe redusert. Prevalensen i Norge er om lag 15 per 100 000 og insidensen 5 per million innbyggere perår. Den vanlige autoimmune formen debuterer hyppigst i aldersgruppen 20-50 år og minst halvparten av pasientene har en annen organ-spesifikk autoimmun sykdom. Andre årsaker er hyppig blant yngre og gamle.

Årsaker 

  • Autoimmunitet (opptil 90 % av tilfellene i Norge og andre industrialiserte land)
  • Infeksjoner: tuberkulose, systemisk soppinfeksjon, cytomegalovirus, HIV, syfilis.
  • Metastaserende kreft: lunge, bryst, melanom, ventrikkel, colon og lymfom.
  • Blødning (antikoagolasjonsbehandling, disseminert infeksjon/sepsis med en rekke bakterier, antifosfolipid syndrom, fysisk traume) eller infarkt.
  • Legemidler: ketokonazol, etidomat, flukonazol, fenytoin, megestrolacetat, immunkontrollpunktinhibitorer, "falsk" lav kortsol grunnet bruk av glukokortikoider
  • Genetiske årsaker: adrenoleukodystrofi/adrenomyelonevropati, medfødt binyrehypoplasi, familiær glukokortikoidmangel eller -resistens, defekt kolesterolmetabolisme, medfødt binyrebarkhyperplasi, se Kongenital adrenal hyperplasi (CAH).

Klinikk og funn 

Slapphet/tretthet, generell svakhet og muskel/skjelettsmerter, redusert appetitt, vekttap, kvalme, oppkast, abdominalsmerter, postural hypotensjon/svimmelhet (viktig å måle ortostatisk blodtrykk), salthunger, hyperpigmentering av hud og slimhinner (veldig vanlig), tap av libido hos kvinner, psykiatriske symptomer (forvirring, depresjon, psykose) og eosinofili. Hyponatremi er vanlig, ofte også hyperkalemi, hyperkalsemi, hypoglykemi, transaminasestigning og eosinofili kan forekomme.

 

Ved akutt binyrebarksvikt sees hypotensjon/sirkulasjonskollaps, abdominalsmerter, redusert appetitt, kvalme, oppkast, forvirring, feber, hypoglykemi. Hyperpigmentering kan mangle dersom binyrebarksvikten har oppstått raskt (blødning og infarkt i binyrene).

Diagnostikk 

Binyrebarksvikt: s-kortisol (lavt i referanseområdet eller under nedre referansegrense), ACTH (høy, over 2 x øvre referansegrense) i samme prøve, reninaktivitet (høy) og aldosteron (lav) og eventuelt DHEAS (lav). Er prøvene vanskelige å tolke er synacthentest gullstandard for diagnose av binyrebarksvikt , se Synacthentest ved mistanke om binyrebarksvikt.

 

Etiologisk diagnose: 21-hydroksylaseantistoff er markøren på autoimmun form. Om denne er negativ, ta veldig langkjede fettsyrer (VLCFA) av menn (adrenoleukodystrofi). CT binyrer og ellers prøvetaking rettet mot spesifikke differensialdiagnoser (eksempler HIV-test, Mantoux).

 

Generelle prøver; screening for assosierte tilstander: CRP, Hb, leukocytter med differensialtelling, natrium, kalium, glukose, HbA1c, TSH, fritt-T4, anti-TPO, kobalamin, folat, ferritin, parietalcelleantistoffer, antistoff mot intrinsisk faktor, cøliakiantistoffer. Måling av glukokortikoidmedikamenter med LC-MSMS for å avklare om tilførte medikamenter er årsak til lav kortisol.

Behandling 

Akutt binyrebarksvikt: Ved mistanke om akutt primær binyrebarksvikt skal diagnostikk ikke forsinke behandling. Hvis mulig ta hormonprøver (ACTH, kortisol, aldosteron og reninaktivitet) før oppstart av behandling.

 

  • Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. over 0,5-1 minutt, og deretter 50 mg hydrokortison hver 6. time første døgn.
  • Så lenge pasienten har gastrointestinale symptomer som kan påvirke absorpsjon av peroral medikasjon, gis glukokortikoid i.v. eller i.m., forslagsvis 50 mg x 4.
  • Ved klinisk bedring halveres steroiddosen hvert døgn til vedlikeholdsdose som gis per oralt (se under kronisk binyrebarksvikt).
  • Infusjon med NaCl 9 mg/ml. Ofte er det behov for 3-4 liter i løpet av første døgn. Glukose 50 mg/ml i.v. ved hypoglykemi. De neste dagene gis væske i.v. etter klinisk vurdering.
  • Mineralkortikoid (Florinef) er ikke nødvendig i akuttfasen så lenge pasienten får hydrokortison over 100 mg per døgn og/eller NaCl 9 mg/ml. Følg blodtrykk, puls, s-natrium og s-kalium.
  • Behandle utløsende/underliggende sykdom.

 

Kronisk binyrebarksvikt:

  • Glukokortikoid: Standardbehandlingen er kortison acetat (Cortison) tabletter 25 mg: Vanlig vedlikeholdsbehandling er hos de fleste er 25 mg-37,5 mg fordelt på 2-3 doser. Første dose bør gis så tidlig som mulig, neste midt på dagen og siste ikke senere enn kl. 18-19 litt avhengig av døgnrytme. Alternativer er 20-30 mg hydrokortison (Cortef x 2-3 eller Plenadren x 1 (H-resept)), prednisolon 5-7,5 mg fordelt på 1-2 doser. Doseringen styres av klinisk respons og målet er å holde dosen i det lavere intervallet om mulig. Måling av ACTH er ikke indisert. Kortisolmåling er kun indisert som utredning av absorpsjon av tablettene.

 

  • Fludrokortison acetat (Florinef). Dosering: 0,05-0,2 mg daglig. Doseringen styres etter klinikk, spesielt ortostatisme og salthunger, samt elektrolyttnivåer. Renin eller reninaktivitet bør ligge ved øvre referansegrense.

 

  • Dehydroepiandrosteron (DHEA, prasteron, registreingsfritak) har ikke dokumentert effekt på livskvalitet og libido, men det kan være aktuelt å gjøre behandlingsforsøk i doser 10-25 mg daglig til kvinner, dersom behandlingen ovenfor ikke gir tilfredsstillende effekt. Effekten bør evalueres etter 6 måneder, DHEAS og androgener følges og bør ligge i normalområdet.

 

Tabell 8. Legemidler og mat som kan påvirke hydrokortison og kortisonacetat

Legemidler som påvirker hydrokortison metabolisme

Endringer i hydrokortison/kortisonacetat dose

Anti-epilepsi/barbiturater

Kan trenge mer

Antituberkulose

Kan trenge mer

Antimykotika

Kan trenge endring i dose

Etomidate

Kan trenge mer

Topiramate

Kan trenge mer

Grapefrukt juice

Kan trenge mindre

Lakris

Kan trenge mindre

Legemidler som påvirker fludrokortison

Diuretika (vanndrivende legemidler)

Unngå

Acetozolamid

Unngå

Carbenoxolone, lakris

Unngå

NSAIDS

Unngå

Prevensjon som inneholder drospirenon

Kan trenge mer

 

Dosering ved akutt sykdom og stress

Ved infeksjoner/feber/stresstilstander er døgnbehovet for Cortison økt. Øk døgndosen 2-3 ganger. Etter akuttfasen reduseres dosen raskt til den vanlige vedlikeholdsdosen. Ved kvalme, brekninger og diaré skal pasienten om mulig selv administrere hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.m. og deretter søke lege for å få parenteral hydrokortison og intravenøs væske.

 

Tabell 9. Behandling ved operasjon, tannbehandling, fødsel og invasive prosedyrer

Prosedyre

Preoperative behov

Postoperative behov

Større operasjoner med lang restitusjonstid

100 mg hydrokortison i.v./i.m. rett før anestesi

50 mg hydrokortison i.v./i.m. hver 6. time til man klarer å spise og drikke. Doble da oral dose i 48 timer, deretter trappe ned til normal dose

Større operasjoner med kort restitusjonstid

100 mg hydrokortison i.v./i.m. rett før anestesi

50 mg hydrokortison i.v./i.m. hver 6. time i 24-48 timer. Doble da oral dose i 24-48 timer, deretter trappe ned til normal dose

Under fødsel/rier

100 mg hydrokortison i.v./i.m. ved start av rier

Doble oral dose i 24-48 timer etter nedkomst, deretter trappe ned til normal dose

Mindre operasjoner og større tannbehandling

100 mg hydrokortison i.v./i.m. rett før anestesi

Doble oral dose i 24 timer, deretter normal dose

Invasive tarm prosedyrer som krever avføringsmiddel

Sykehusinnleggelse over natten med 100 mg hydrokortison i.v./i.m. og væske, gjenta dose før operasjon

Doble oral dose i 24 timer, deretter normal dose

Andre invasive prosedyrer

100 mg hydrokortison i.v./i.m. rett før operasjon

Doble oral dose i 24 timer, deretter normal dose

Tannbehandling

Ekstra morgendose 1 time før behandling

Doble oral dose i 24 timer, deretter normal dose

Mindre prosedyrer

Vanligvis ikke nødvendig

Ekstra dose (f.eks. 20 mg hydrokortison) dersom symptomer oppstår

 

Graviditet kan vanligvis gjennomføres ukomplisert ved Addisons sykdom. Kortisondosen økes med 50 % i siste trimester. Florinefdosen må ofte økes i siste trimester. Reninaktivitet kan ikke benyttes til å styre behandlingen. Ved forløsning skal det gis hydrokortison parenteralt som ved større kirurgi (se ovenfor). Oppfølging under graviditet er en spesialistoppgave.

Oppfølging 

Pasientene bør kontrolleres av spesialist årlig med fokus på substitusjonsterapi og diagnose/behandling av assosierte tilstander.

 

Årskontrollprøver: natrium, kalium, kreatinin, Hb, leukocytter, HbA1c, TSH, fritt-T4, anti-TPO, kobalamin, folat, ferritin

 

Hvert 3. år: cøliakiprøver, parietal- og antistoff mot intrinsisk faktor, ev. anti-side chain cleavage enzyme (predikerer tidlig overgangsalder)

 

Opplæring og informasjon til pasienten

Pasienten må informeres om å øke glukokortikoiddosen ved feber/akutt sykdom. Dobling av dosen ved temperatur over 38 ᵒC. Når akutt sykdom/stress er over, kan dosen raskt reduseres til vanlig vedlikeholdsdose. Alle skal utstyres med Norsk steroidkort og få opplæring i bruk av et injeksjonspreparat (hydrokortison) i tilfelle de ikke skulle klare å ta tabletter. Et årlig kurs for pasienter og pårørende arrangeres på en rekke sykehus.

 

Register for organspesifikke autoimmune sykdommer (ROAS)

Alle pasienter med primær binyrebarksvikt bør tilbys inklusjon i dette nasjonale helseregisteret. Se Reigsteret for organspesifikke autoimmune sjukdommar-ROAS.

Referanser 

  1. Husebye, E.S., et al., Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med, 2014. 275(2): p. 104-15. DOI: 10.1111/joim.12162
  2. Husebye, E.S., et al., Adrenal insufficiency. Lancet, 2021. 397(10274): p. 613-29. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00136-7
  3. Bancos, I., et al., Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015. 3(3): p. 216-26. DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70142-1
  4. Bornstein et al, Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin endocrinol Metabol, 2016. 101(2): p. 364-89. DOI: 10.1210/jc.2015-1710
  5. Sævik Å.B., et al., Clues for early detection of autoimmune Addison's disease -myths and realities. J Internal Med, 2018 283(2): p. 190-99. DOI: 10.1111/joim.12699