Primær binyrebarksvikt

Primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom) som skyldes destruksjon eller dysfunksjon av binyrene. Ubehandlet er primær binyrebarksvikt dødelig, men med adekvat substitusjonsbehandling er langtidsprognosen god selv om mortaliteten i akutte binyrekriser er økt og arbeidsevnen noe redusert. Prevalensen i Norge er om lag 15 per 100 000 og insidensen 5 per million innbyggere perår. Den vanlige autoimmune formen debuterer hyppigst i aldersgruppen 20-50 år og minst halvparten av pasientene har en annen organ-spesifikk autoimmun sykdom. Andre årsaker er hyppig blant yngre og gamle.

• Autoimmunitet (opptil 90 % av tilfellene i Norge og andre industrialiserte land)
• Infeksjoner: tuberkulose, systemisk soppinfeksjon, cytomegalovirus, HIV, syfilis.
• Metastaserende kreft: lunge, bryst, melanom, ventrikkel, colon og lymfom.
• Blødning (antikoagolasjonsbehandling, disseminert infeksjon/sepsis med en rekke bakterier, antifosfolipid syndrom, fysisk traume) eller infarkt.
• Legemidler: ketokonazol, etidomat, flukonazol, fenytoin, megestrolacetat, immunkontrollpunktinhibitorer, "falsk" lav kortsol grunnet bruk av glukokortikoider
• Genetiske årsaker: adrenoleukodystrofi/adrenomyelonevropati, medfødt binyrehypoplasi, familiær glukokortikoidmangel eller -resistens, defekt kolesterolmetabolisme, medfødt binyrebarkhyperplasi, se Kongenital adrenal hyperplasi (CAH).

Slapphet/tretthet, generell svakhet og muskel/skjelettsmerter, redusert appetitt, vekttap, kvalme, oppkast, abdominalsmerter, postural hypotensjon/svimmelhet (viktig å måle ortostatisk blodtrykk), salthunger, hyperpigmentering av hud og slimhinner (veldig vanlig), tap av libido hos kvinner, psykiatriske symptomer (forvirring, depresjon, psykose) og eosinofili. Hyponatremi er vanlig, ofte også hyperkalemi, hyperkalsemi, hypoglykemi, transaminasestigning og eosinofili kan forekomme.

Ved akutt binyrebarksvikt sees hypotensjon/sirkulasjonskollaps, abdominalsmerter, redusert appetitt, kvalme, oppkast, forvirring, feber, hypoglykemi. Hyperpigmentering kan mangle dersom binyrebarksvikten har oppstått raskt (blødning og infarkt i binyrene).

Binyrebarksvikt: s-kortisol (lavt i referanseområdet eller under nedre referansegrense), ACTH (høy, over 2 x øvre referansegrense) i samme prøve, reninaktivitet (høy) og aldosteron (lav) og eventuelt DHEAS (lav). Er prøvene vanskelige å tolke er synacthentest gullstandard for diagnose av binyrebarksvikt , se Synacthentest ved mistanke om binyrebarksvikt.

Etiologisk diagnose: 21-hydroksylaseantistoff er markøren på autoimmun form. Om denne er negativ, ta veldig langkjede fettsyrer (VLCFA) av menn (adrenoleukodystrofi), CT binyrer og ellers prøvetaking rettet mot spesifikke differensialdiagnoser (eksempler HIV-test, Mantoux).

Generelle prøver; screening for assosierte tilstander: CRP, Hb, leukocytter med differensialtelling, natrium, kalium, glukose, HbA1c, TSH, fritt-T₄, anti-TPO, kobalamin, folat, ferritin, parietalcelleantistoffer, antistoff mot intrinsisk faktor, cøliakiantistoffer. Måling av glukokortikoidmedikamenter med LC-MSMS for å avklare om tilførte medikamenter er årsak til lav kortisol.

Akutt binyrebarksvikt: Ved mistanke om akutt primær binyrebarksvikt skal diagnostikk ikke forsinke behandling. Hvis mulig ta hormonprøver (ACTH, kortisol, aldosteron og reninaktivitet) før oppstart av behandling.

• Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. over 0,5-1 minutt, og deretter 50 mg hydrokortison hver 6. time første døgn.
• Så lenge pasienten har gastrointestinale symptomer som kan påvirke absorpsjon av peroral medikasjon, gis glukokortikoid i.v. eller i.m., forslagsvis 50 mg x 4.
• Ved klinisk bedring halveres steroiddosen hvert døgn til vedlikeholdsdose som gis per oralt (se under kronisk binyrebarksvikt).
• Infusjon med NaCl 9 mg/ml. Ofte er det behov for 3-4 liter i løpet av første døgn. Glukose 50 mg/ml i.v. ved hypoglykemi. De neste dagene gis væske i.v. etter klinisk vurdering.
• Mineralkortikoid (Florinef) er ikke nødvendig i akuttfasen så lenge pasienten får hydrokortison over 100 mg per døgn og/eller NaCl 9 mg/ml. Følg blodtrykk, puls, s-natrium og s-kalium.
• Behandle utløsende/underliggende sykdom.

Kronisk binyrebarksvikt:

• Glukokortikoid: Standardbehandlingen er kortisonacetat (Cortison) tabletter 25 mg: Vanlig vedlikeholdsbehandling er hos de fleste er 25 mg-37,5 mg fordelt på 2-3 doser. Første dose bør gis så tidlig som mulig, neste midt på dagen og siste ikke senere enn kl. 18-19 litt avhengig av døgnrytme. Dyrere alternativer er 20-30 mg hydrokortison (Lilinorm x 2-3 eller Plenadren x 1 (H-resept)), prednisolon 3,75-5 mg fordelt på 1-2 doser. Doseringen styres av klinisk respons og målet er å holde dosen i det lavere intervallet om mulig. Måling av ACTH er ikke indisert. Kortisolmåling er kun indisert som utredning av absorpsjon av tablettene.

• Fludrokortison acetat (Florinef). Dosering: 0,05-0,2 mg daglig. Doseringen styres etter klinikk, spesielt ortostatisme og salthunger, samt elektrolyttnivåer. Renin eller reninaktivitet bør ligge ved øvre referansegrense.

• Dehydroepiandrosteron (DHEA, prasteron, registreingsfritak) har ikke dokumentert effekt på livskvalitet og libido, men det kan være aktuelt å gjøre behandlingsforsøk i doser 10-25 mg daglig til kvinner, dersom behandlingen ovenfor ikke gir tilfredsstillende effekt. Effekten bør evalueres etter 6 måneder, DHEAS og androgener følges og bør ligge i normalområdet.

Dosering ved akutt sykdom og stress

Ved infeksjoner/feber/stresstilstander er døgnbehovet for Cortison økt. Øk døgndosen 2-3 ganger. Etter akuttfasen reduseres dosen raskt til den vanlige vedlikeholdsdosen. Ved kvalme, brekninger og diaré skal pasienten om mulig selv administrere hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.m. og deretter søke lege for å få parenteral hydrokortison og intravenøs væske.

Graviditet kan vanligvis gjennomføres ukomplisert. Kortisondosen økes med 50 % i siste trimester. Florinefdosen må ofte økes i siste trimester. Reninaktivitet kan ikke benyttes til å styre behandlingen. Ved forløsning skal det gis hydrokortison parenteralt som ved større kirurgi (se ovenfor). Oppfølging under graviditet er en spesialistoppgave.

Pasientene bør kontrolleres av spesialist årlig med fokus på substitusjonsterapi og diagnose/behandling av assosierte tilstander.

Årskontrollprøver: natrium, kalium, kreatinin, Hb, leukocytter, HbA1c, TSH, fritt-T₄, anti-TPO, kobalamin, folat, ferritin

Hvert 3. år: cøliakiprøver, parietal- og antistoff mot intrinsisk faktor, ev. anti-side chain cleavage enzyme (predikerer tidlig overgangsalder)

Opplæring og informasjon til pasienten

Pasienten må informeres om å øke glukokortikoiddosen ved feber/akutt sykdom. Dobling av dosen ved temperatur over 38 ᵒC. Når akutt sykdom/stress er over, kan dosen raskt reduseres til vanlig vedlikeholdsdose. Alle skal utstyres med Norsk steroidkort og få opplæring i bruk av et injeksjonspreparat (hydrokortison) i tilfelle de ikke skulle klare å ta tabletter. Kortisolskole for pasienter og pårørende arrangeres ved flere sykehus.

Register for organspesifikke autoimmune sykdommer (ROAS)

Alle pasienter med primær binyrebarksvikt bør tilbys inklusjon i dette nasjonale helseregisteret. Se Reigsteret for organspesifikke autoimmune sjukdommar-ROAS.