Hepatitt D

Hepatitt D-virus (HDV) forekommer som ko-infeksjon med hepatitt B-virus (HBV) hos ca. 1-2% av alle med HBV i Norge. Personer med kronisk HDV-infeksjon har økt risiko for leverkomplikasjoner. Antiviral behandling er tilgjengelig. Det anbefales at behandlingsvurdering gjøres i samråd med ekspertgruppe på HBV/HDV ko-infeksjon.

Hepatitt D-virus / Delta-virus (HDV), er et inkomplett RNA-virus, der virusgenomet er pakket inn i virusproteinene HDAg og HBsAg. Viruset infiserer hepatocytter, men kan kun replikere ved tilstedeværelse av HBV-transkripsjon som produserer HBsAg, og forekommer derfor kun som en ko-infeksjon med HBV. Estimater tilsier at i Norge har ca. 1-2 % av alle med HBV-infeksjon også aktiv HDV-infeksjon. Sammenlignet med HBV monoinfeksjon, gir ko-infeksjon med HDV tre ganger økt risiko for cirrhose og doblet risiko for hepatocellulært carcinom (HCC). Behandling av HDV forebygger cirrhose, leversvikt, HCC og død. Smitteveier for HDV samme som for HBV.

Symptomer på akutt infeksiøs hepatitt som ved andre virushepatitter. Kronisk infeksjon er symptomfattig fram til tegn på leversvikt eller HCC på linje med HBV mono-infeksjon.

Alle med ny-diagnostisert HBV skal undersøkes med tanke på ko-infeksjon med HDV, evt. senere ved klinisk mistanke om superinfeksjon som f.eks. uforklart ALAT-stigning, spontant supprimert HBV DNA eller progresjon av leverfibrose.

1) Diagnostikk av HDV.

Førstelinje-diagnostikk er serum anti-HDV.  Alle som har påvist anti-HDV skal automatisk testes for kvantitativ HDV RNA (refleks-testing). HDV RNA utføres kun på FHI. Se figur under for utredningsalgoritme.

Utredning for øvrig som beskrevet for hepatitt B.

Pasienter med kronisk HDV-infeksjon er en liten gruppe, som har høy risiko for avansert leversykdom. Det  anbefales derfor at behandling og oppfølging gjøres i samråd med ekspertgruppe for HBV/HDV koinfeksjon. Denne gruppen består av Kristian B. Malme (AHUS, Mail: krimal@ahus.no, Tlf: 92209146), Olav Dalgard (AHUS, Mail: olav.dalgard@medisin.uio.no, Tlf: 92616800), Asgeir Johannessen (SiV, Mail: uxasoh@siv.no, Tlf: 97983264) og Dag Henrik Reikvam (OUS, Mail: d.h.reikvam@ous-hf.no, Tlf: 94858939).

Prinsippene for behandling er

1. Alle med aktiv HDV (HDV RNA påvist) skal ha behandling mot HBV med nukleosidanalog (tenofovir eller entekavir) uavhengig av HBV DNA-nivå.
2. Behandling av HDV bestemmes av leverstivhet og evt. fibrosegrad vurdert ved leverbiopsi.
   1. LSM <6 kPa eller LSM <9,9 kPa OG fibrosegrad F0-F2 ved leverbiopsi:
      1. Følges uten behandling,

eller

1. 2. 2. Vurder behandling med pegylert inferon alfa-2a (pegIFN) sc 180µg sc x1/uke som monoterapi i 48 uker.
   3. LSM >10 kPa eller fibrosegrad F3-F4 ved leverbiopsi:
      1. Duo-behandling med pegIFN og bulevirtide er indisert.¹⁾ Se figur under.
      2. Ordineres som pegIFN sc 180mcg/uke ²⁾ i 96 uker + bulevirtide sc 2mg/daglig ³⁾
      3. Behandlingsvarighet:
         1. Til tap av HBsAg og deretter i ytterligere seks måneder

eller

2. 1. 1. 2. Til HDV RNA ikke er påvisbart i plasma og deretter ytterligere ett år.

1. Ved kontraindikasjon med PEG IFN kan bulevirtide gis i monoterapi
2. PegIFN kan reduseres til 135mcg/uke etter 48 uker ved bivirkninger
3. Bulevirtide kan forskrives på H-resept kun til pasienter med fibrosegrad F3/4

Ved etablert levercirrhose

• PegIFN er kontraindisert ved dekompensert leversykdom. Bulevirtide har ikke formell indikasjon ved dekompensert leversykdom, men studier har antydet at medikamentet er trygt også hos denne gruppen. Medikamentet kan derfor vurderes i samråd med et medlem av ekspertgruppen for HDV-infeksjon. Slik behandling vil kreve tett oppfølging.
• Pasienter med cirrhose bør vurderes for levertransplantasjon og henvises Oslo universitetssykehus Rikshospitalet for vurdering. Post-operativ behandling, oppfølging og prognose ved levertransplantasjon av HBV-HDV ko-infeksjon er lik som ved levertransplantasjon av HBV mono-infeksjon.

Oppfølging

Pasientene anbefales fulgt med halvårlige konsultasjoner, med samme lab.prøver som ved oppstart av behandling (ASAT/ALAT, bilirubin, INR, albumin, HBsAg, HBV DNA og HDV RNA). Blodprøver (Hb, LPK, TPK, ASAT og ALAT) hver 4. uke og TSH hver 3. mnd anbefales hos pasienter som behandles med pegIFN med tanke på toksisitet (se HBV-veilederen kapittel 11). Elastografi (Fibroscan) anbefales ved første konsultasjon og deretter årlig. Alle pasienter med HBV/HDV-koinfeksjon og LSM >6kPa anbefales halvårlig HCC-screening.

Basale smitteverntiltak

Ingen egen meldeplikt for HDV. For hepatitt B gjelder Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI  via klinikermelding.fhi.no; med kopi til Bydelsoverlegen/Kommuneoverlege i hjemkommunen.

Hepatitt D er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.