Lupus antikoagulant

Antifosfolipidantistoffer analyseres ved mistanke om antifosfolipidsyndrom. Diagnosen antifosfolipidsyndrom kan stilles hos en pasient som har hatt arteriell og/eller venøs tromboemboli og/eller visse svangerskapskomplikasjoner, samtidig som antifosfolipidantistoffer kan påvises. Antifosfolipidantistoffer kan oppstå ved autoimmun sykdom, ved infeksjoner, ved bruk av visse legemidler eller uten klar klinisk relasjon. Den kliniske betydningen av å påvise antifosfolipidantistoffer uten at pasienten har de kliniske kriteriene nevnt over, er usikker. Antifosfolipidantistoffer bør derfor kun rekvireres der pasienten har hatt en eller flere av de kliniske kriteriene. Pasienter med dette syndromet kan ha trombocytopeni og noen pasienter har hudområder med nettliknende, blårød misfarging (livedo reticularis). I tillegg er en rekke andre sjeldnere kliniske trekk beskrevet, men disse er ikke en del av kriteriene for antifosfolipidsyndrom. Navnet antifosfolipidantistoffer er misvisende fordi antistoffene som regel ikke er rettet mot selve fosfolipidene, men mot plasmaproteiner med eller uten bundet fosfolipid, særlig mot beta2-glykoprotein I.

Antifosfolipidantistoffer kan deles i to kategorier etter hvilke tester som brukes til påvisning: 1) Lupus antikoagulant (LA) kalles de antistoffene som påvises ved forlengelse av tid til klott i fosfolipidavhengige klott analyser. 2) Antistoff som påvises i immunoassays, hvorav de som er anbefalt å analysere ved mistanke om antifosfolipidsyndrom er antistoff mot kardiolipin og antistoff mot beta2-glykoprotein I. Årsaken til at man anbefaler å analysere flere analyser ved mistanke om antifosfolipidsyndrom, er at den enkelte analysen ikke er sensitiv nok alene. Det er omtrent 60 % samsvar mellom klott analysene som påviser tilstedeværelse av lupus antikoagulant og de ulike immunoassay for antifosfolipidantistoffer.

Mistanke om antifosfolipidsyndrom som er definert ved at pasienten har gjennomgått arteriell og/eller venøs tromboembolisme (VTE) og/eller har hatt trombotiske svangerskapskomplikasjoner. Det er foreslått å gradere i liten, moderat eller høy indikasjon for analysering av antifosfolipidsyndrom. Liten indikasjon: venøs eller arteriell tromboembolisme hos eldre pasienter. Moderat: tilfeldig funn av forlenget aktivert partiell tromboplastintid (APTT) hos asymptomatiske, residiverende tidlig spontan abort, provosert VTE hos unge pasienter. Mest relevant indikasjon: uprovosert VTE eller uforklarlig arteriell trombose hos unge (<50 år), trombose på uvanlig sted, senabort, trombose eller svangerskapskomplikasjoner hos pasienter med autoimmun sykdom (Systemisk lupus erytematosus (SLE), Revmatoid artritt (RA), autoimmun trombocytopeni, autoimmun hemolytisk anemi). Dersom undersøkelse av antifosfolipidantistoffer er indisert, bør både lupus antikoagulant (LA), anti-kardiolipin antistoff og anti-beta2 glykoprotein I antistoff utføres.

Pasientforberedelser

Generelt gjelder at antikoagulasjonsmidler (warfarin, rivaroksaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, ufraksjonert heparin m.fl.) kan påvirke resultatet av lupus antikoagulant (gir ofte falske positive resultater). De direkte perorale faktor Xa- og trombinhemmerne (DOAK) bør ha vært seponert i minst 2–4 dager (avhengig av nyrefunksjon) og warfarin i minst 2 uker før prøvetaking for å unngå påvirkning av analyseresultatet. Mange reagenser som benyttes til måling av lupus antikoagulant er tilsatt heparinnøytraliserende middel, og prøven kan derfor tas under behandling med lavmolekylært heparin (LMWH)/ufraksjonert heparin (UH) dersom konsentrasjonen ikke er høy (ta prøven rett før ny injeksjon LMWH, dvs minst 12–24 timer etter forrige injeksjon). Prøvetaking fra kateter frarådes fordi kontaminering (høy konsentrasjon av ufraksjonert heparin) kan påvirke resultatet. Informasjon om type antikoagulantia og siste dose bør oppgis på rekvisisjon.

Prøvemateriale

Citrat-plasma

Prøvetaking

• Lupus antikoagulant bestilt som enkeltanalyse: 2 rør citrat-blod
• Bestilt som del av tromboseutredning, se Trobofili 1 (5 rør citrat-blod)
• Rørene fylles helt til angitt volum
• Unngå langvarig stase

Prøvebehandling

• Blodet blandes ved å vende røret minimum 4 ganger straks etter prøvetaking.
• Rørene sentrifugeres så raskt som mulig og innen 1 time etter prøvetaking.
• Prøvene dobbeltsentrifugeres for å få plasma fritt for trombocytter.
• Utførelse av dobbeltsentrifugering:
  • Citratrøret sentrifugeres ved 2000–2500 g i 15 minutter. Plasma avpipetteres til et plastrør (unntatt siste 0,5 mL plasma som ligger like over blodlegemene).
  • Avpipetteringsrøret sentrifugeres ved 2000–2500 g i 15 nye minutter.
  • Plasmaet pipetteres deretter til nytt plastrør som merkes med citrat-plasma og fryses (kast siste 0,5 mL plasma i bunnen av røret som har vært sentrifugert).
• Hemolyserte prøver kan ikke analyseres, prøven må tas på nytt.
• Husk å merke røret med prøvemateriale: citrat-plasma.

Frosset citrat-plasma sendes til sykehuslaboratoriet.

Prøvevolum

Citratrøret må være helt fylt

Minimumsvolum: 1,0 mL avpip.plasma (pr. plastrør hvis Trombofili-utredning)

Holdbarhet og oppbevaring

Romtemperatur: 4 timer (avpipettert citrat-plasma)

Holdbar 1 mnd ved -20°C

Medisinsk biokjemi, SI, Gjøvik

Analysekode

LUPUS (DRVV-C, DRVV-S, PTT-LA, RVVT-NR).

Utføres

ca. 1 gang i uka

Kvinner og menn

Negativ.

Referanseområde basert på metode.

Kommentar

• Laboratoriet kommentarer svarresultat. Positive prøver anbefales konfirmert i ny prøve minst 12 uker etter første test.
• Metoden er ufølsom for Heparin konsentrasjoner opptil 0,8 IU/mL

En pasient med kliniske kriterier og vedvarende positivt funn på tilstedeværelse av lupus antikoagulant, antikardiolipin antistoff og/eller beta 2 glykoprotein I antistoff (minst 2 positive resultat med minst 12 ukers mellomrom) kan ha antifosfolipidsyndrom, dersom positivt funn ikke skyldes f. eks feil i den preanalytiske prøvehåndteringen, interferens av antikoagulasjonsmidler eller infeksjon. Lupus antikoagulant resultatet kan påvirkes av antikoagulasjonsmidler som f.eks warfarin, rivaroksaban, dabigatran, apixaban og edoxaban i tillegg til høye konsentrasjoner av UH eller LMWH (oftest falske positive resultater). Det anbefales derfor at lupus antikoagulant analyseres når pasienten ikke behandles med antikoagulasjonsmidler dersom dette er mulig. Alternativt ser det ut til at pasientene kan behandles med LWMH dersom prøve til lupus antikoagulant tas minst 12 timer etter injeksjon (helst rett før injeksjon=bunn konsentrasjon) for å unngå interferens. Mangel/dysfunksjon på en eller flere koagulasjonsfaktorer kan også påvirke lupus antikoagulant resultatet (faktor XII mangel er relativt hyppig og gir ikke blødningssymptom). Ved arvelig mangel på en enkelt koagulasjonsfaktor eller ved ervervet mangel av koagulasjonsfaktorer (f.eks ved warfarinbehandling) kan tilstedeværelse av lupus antikoagulant vurderes etter utførelse av en mixing-test (blanding av 1 del pasientplasma og 1 del normalplasma). Lupus antikoagulant måles da på nytt i en 1:1 blanding av pasientplasma og normal plasma. På grunn av at antistoffer fortynnes i blandingen kan svakt positiv lupus antikoagulant maskeres i forbindelse med slik mixing-test. Ved warfarinbehandling bør derfor resultatet kontrolleres etter at legemidlet har blitt seponert dersom mulig.

Antifosfolipidantistoffer kan forekomme forbigående etter infeksjoner eller som en reaksjon på legemidler (særlig fentiaziner, men også immunmodulerende legemider som f.eks infliximab) og forekomsten øker med økende alder. I slike tilfeller er antistoffene ofte svakere, gjerne forbigående og ofte av IgM-klassen (ved analysering av antifosfolipidantistoff). Den diagnostiske betydningen av å skille mellom ulike immunglobulinklasser og hvilke epitoper som antifosfolipidantistoffene er rettet mot, er ikke helt avklart. Men det er studier som tyder på at pasienter med høyest risiko for tromboembolisk sykdom er de med positive resultat av alle analysene (trippel positive) og høye titer av IgG type ved analysering av antifosfolipidantistoff.

se tabell Analytisk og biologisk variasjon

Ved analysering av lupus antikoagulant er det anbefalt at to ulike klott analyser benyttes, aktivert partiell tromboplastintid (APTT) og dilute russel viper venom time (DRVVT), i tillegg til analysering av antistoff mot kardiolipin og antistoff mot beta 2 glykoprotein I. Det er omdiskutert hvordan laboratoriet skal etablere sine referansegrenser, og det henvises derfor til spesial litteratur (CLSI, ISTH og BSCH guideline)(se referanseliste). Flere analyser benyttes i hovedsak for å øke sensitiviteten og det er også en økende sannsynlighet for at en pasient har en økt risiko for tromboembolisme dersom flere analyser er positive (økt spesifisitet).