Akutt pankreatitt skyldes en akutt inflammatorisk prosess i kjertelparenkymet med klinikk som spenner fra en lett betennelse uten systemiske tegn og med moderate smerter til fullstendig nekrose av pancreas og tilstøtende organer med utvikling av sepsis, multiorgansvikt og død. Intraacinær aktivering av trypsinogen og dernest andre enzymer starter autodigestasjon. Dette stimulerer immunsystemet som via ulike mediatorer gir systemisk immunrespons og organskader. Deler av pancreas kan nekrotisere og sekundærinfiseres med utvikling av sepsis og multiorgansvikt.

Etiologi

• Gallestein
• Alkohol
• Instrumentering av papilla vateri (ERCP/PTC)
• Metabolske (hyperlipidemi, hyperkalsemi)
• Infeksjoner (f. eks. parotitt, mononukleose, Coxackie B, salmonella)
• Medikamenter (f. eks. azatioprin, antivirale medikamenter, statiner)
• Hereditet (debut i ung alder; pankreatitt, evt. pancreascancer i slekten)
• Autoimmun sykdom
• Traume
• Idiopatisk (antall pasienter med ukjent årsak bør ikke være > 10 %)
• NB bakenforliggende cancer pancreatis!

Diagnose

To av tre kriterier skal være oppfylt:

• Øvre abdominalsmerter
• Serum amylase eller lipase > 3 ganger øvre normalverdi
• Karakteristiske forandringer ved UL, CT og/eller MR

Anamnese

• Gallestenssymptomer, alkohol, traume, diabetes, infeksjoner, medikamenter, instrumentering av galleveier.

Funn

• Varierer avhengig av alvorlighetsgraden. Ved mild pankreatitt er symptomene øvre abdominalsmerter, evt. med utstråling til rygg og måltidsrelatert i tillegg til kvalme og brekninger. Palpasjonsømhet i øvre abdomen. Ved alvorlig pankreatitt kan pasienten være peritonittisk og/eller hemodynamisk ustabil med hypotensjon/sjokk og multiorgansvikt.

Laboratorieprøver

• Hb, leuk, CRP, trombocytter, Na, K, kreatinin, karbamid, albumin, ALAT, yGT, ALP, bilirubin, amylase, lipase, triglyserider, ionisert-Ca2+, blodsukker og ev. etanol.
• Arteriell blodgass
• Blodkultur ved feber

Bildediagnostikk

• UL-lever/galle/pancreas mhp. gallesten
• CT abdomen/bekken ved diagnostisk usikkerhet.
• MRCP ved mistanke om gallegangsstein¹⁾

¹⁾Pasienter med forhøyede leverprøver og/eller gallegangsdilatasjon på UL/CT bør utredes for gallegangskonkrementer.

Mild og moderat pankreatitt (80-90 %)

Pasienter uten særlige allmennsymptomer og upåvirkede vitale funksjoner (temperatur, puls, blodtrykk, respirasjon) kan behandles symptomatisk på sengepost med analgetika, væskeinfusjon (Ringer laktat eller NaCl 9%) og overgang til normal kost så snart pasienten tolerer dette. Utskrivelse når pasienten er smertefri og tolererer mat og drikke, vanligvis etter 4-5 dager.

Etiologien vil avgjøre videre behandling/utredning

• Cholecystolithiasis → Kolecystektomi¹⁾
• Choledocholithiasis → ERCP
• Alkohol → Råd om total avholdenhet
• Hyperlipidemi → Henvises til Lipidklinikken (sekundærhenvisning So Hau
• Mistanke om hereditet → Henvises til Avdeling for medisinsk genetikk, HUS
• Idiopatisk → Se avsnittet "kontroll/oppfølging"

¹⁾ Bør utføres innen 2 uker. Pasienten kan opereres akutt før utskrivelse eller man kan ta kontakt med Voss Sjukehus og avtale rask time til operasjon.

Hos inoperable pasienter med gallesteinsutløst pankreatitt er ERCP med profylaktisk papillotomi alternativ til kolecystektomi.

Behandling - alvorlig pankreatitt (10-20 %)

Defineres i følge Atlanta-kriteriene som persisterende organsvikt, lokale komplikasjoner (nekrose, abscess) eller systemiske komplikasjoner. Organsvikt og SIRS ved ankomst eller persisterende SIRS etter 48 timer predikerer alvorlig pankreatitt. CRP >150 etter 2 sykdomsdøgn predikerer også alvorlig forløp.

SIRS defineres etter følgende kriterier

• Temperatur< 36°C eller > 38°C
• Puls > 90/min
• Respirasjonsfrekvens > 20/min
• Leukocytter > 12 x 10⁹/L eller < 4 x 10⁹/L eller > 10 % umodne former

Ved innkomst kan flere faktorer samlet tilsi at pasienten skal overvåkes spesielt: alder, komorbiditet, høy BMI, forhøyet kreatinin/urinstoff, kliniske parametre (f.eks. persisterende SIRS), manglende respons på initial behandling.

Sykdommen har et klassisk 2-puklet forløp. 1. fase med kraftig inflammatorisk respons og evt. utvikling av organsvikt. 2. Fase med infisert nekrotisk vev og utvikling av sepsis. Behandling i første fase er støttende med behandling av organsvikt og evt. komplikasjoner. Ca. 1/3 av pasientene utvikler infiserte nekroser. Nekrosektomi bør vente til nekrosene er organisert med definert vegg (≥4 uker).

Behandling 1. fase (< 4-5 uker sykdomslengde)

• Intravenøs væske: Ringer laktat eller NaCl 9% bolus 20 mL/kg første time etterfulgt av 2mL/kg/time de første 24-48 timer (2.5-4.0 L /døgn). Volum er veiledende og må tilpasses ved manglende respons eller nedsatt hjerte –og nyrefunksjon.
• Tromboseprofylakse: Fragmin 5000 I.E. sc. x 1 daglig.
• KAD med måling av timediurese.
• Oksygen på nesekateter.
• Arteriell blodgasser.
• Daglige blodprøver.
• Profylaktisk antibiotika benyttes ikke. Det er vanskelig å skille infeksjon fra inflammatorisk respons ved akutt pankreatitt. Prokalsitonin kan være til hjelp. Dersom man mistenker infeksjon må det startes antibiotika etter at man har sikret relevant dyrkning (for eks. blod, urin).
• Enteral ernæring tilstrebes fremfor parenteral ernæring. Nasojejunal sonde (gastroskopiveiledet) kan være til hjelp hos pasienter med ventrikkelretensjon som følge av pankreatitt.
• Akutt ERCP er kun indisert ved kolangitt eller obstruerende gallegangskonkrement.
• Ved triglyceridutløst akutt pankreatitt konferer med nefrologisk vakt mhp. indikasjon for plasmaferese.

Pasientene observeres etter ”Pankreatittregime” med målinger av vitalia hver 2. time og inntekt/diurese for å tidlig oppdage tegn til organsvikt. Pasienter med (begynnende) organsvikt skal diskuteres med intensiv (97-2548) mhp. overflytting.

Pasienter med alvorlig pankreatitt bør få gjort CT abdomen/bekken i løpet av de første dager. Optimalt tidspunkt er 3-4 dager etter symptomdebut. CT viser grad av nekrose og peripankreatisk inflammasjon og væskeansamling som har prognostisk betydning.

Seinere i forløpet gjøres CT ved mistanke om komplikasjon (blødning eller perforasjon av tarm) eller ved manglende behandlingsrespons (infisert nekrose?).

• Laparotomi i sykdommens første fase (< 4-5 ukers sykdomslengde) er kun indisert ved
• Kompartmentsyndrom: Blæretrykk > 25 mmHg hos intubert pasient og svikt i to eller flere av følgende: Respirasjon( respiratortrykk > 30), sirkulasjon ( pressorbehov NA/dopamin >0,1/10 ), nyrefunksjon (timediurese < 50 ml), stigende laktat, hvor perkutan drenasje av ascitesvæske ikke gir respons.
• Perforert av tarm, eks colonperforasjon
• Transfusjonskrevende blødning hvor intervensjonsradiologisk hemostase mislykkes eller ikke er aktuelt.

Behandling i 2. fase ( sykdomslengde >4-5 uker)

Ved mistenkte sekundærinfiserte nekroser

• Intravenøs antibiotika (se Antibiotika i Sykehus)
• Enteral ernæring tilstrebes foran parenteral ernæring
• Drenasje / nekrosektomi av walled-off nekrose (WON):

1. EUS veiledet gastrocystostomi og nekrosektomi.

2. ”Step-up”- prosedyre
   • Ultralydveiledet pigtaildren (ett dren plasseres subcostalt/retrokolisk venstre side mellom nyre og milt som guide for evt seinere kirurgisk drenasje)
   • Intermitterende skylling av dren/drene med 50-100 ml NaCl x 4/døgn.
   • Ved respons: Fortsette skylleprosedyre, CT før ev. avvikling av dren.
   • Manglende respons: CT med iv. kontrast. Hvis CT viser optimalt plasserte dren og ingen tilkomne ansamlinger som kan dreneres perkutant skiftes til større dren (f.eks. 32 F silikone-dren) retroperitonealt for kontinuerlig skyll (150-250 mL NaCl/t) og evt. samtidig miminalinvasiv retroperitoneal nekrosektomi. Laparotomi bør unngås bortsett fra ved mistenkt organperforasjon.

Ved usikker årsak til akutt pankreatitt bør CT-pankreas utføres etter 6-8 uker for å utelukke tumor, og i slike tilfeller er det også viktig i rolig fase å undersøke om det likevel finnes galleblærestein ved ny UL-lever/galle/pankreas. Når anamnese, blodprøver, UL, CT eller MRCP ikke avdekker sikker årsak, bør EUS vurderes for å avklare om det foreligger microlithiasis, tumor eller kronisk pankreatitt.

Hvis pasienten utvikler ny pankreatitt og årsaken forblir uklar, kan genetisk utredning vurderes. Utover dette ingen rutinemessig kirurgisk kontroll ved mild pankreatitt.

Ved utskrivelse av pasienter med alvorlig pankreatitt vurderes eksokrin og endokrin pankreasfunksjon og behovet enzymsubstitusjon (Creon® 10 000/50 000 3-4 ganger daglig og protonpumpehemmer) og diabetesbehandling, ev. kan pasienten henvises medisinsk gastroenterolog/endokrinolog. Poliklinisk kontroll m/ CT-pancreas etter 6-8 uker mhp. utvikling av pseudocyster eller andre lokale komplikasjoner (pseudoaneurisme, venetrombose). Pasienten med alvorlig gallesteinsutsløst pankreatitt skal ved denne kontrollen få planlagt kolecystektomi.

• K85.0 Idiopatisk akutt pankreatitt
• K85.1 Biliær akutt pankreatitt
• K85.2 Alkoholindusert akutt pankreatitt
• K85.3 Medikamentindusert akutt pankreatitt
• K85.8 Annen spesifisert akutt pankreatitt
• K85.9 Upesifisert akutt pankreatitt