Variceblødninger

Klinisk vurdering av blødningens alvorlighetsgrad og pasientens bevissthetstilstand (fare for utvikling av leverkoma). Ved pågående hematemese og aspirasjonsfare, tilkall anestesilege og vurder behov for intubering. Kontakt gastromedisinsk bakvakt omgående.

Anlegg 2 grove venfloner. Start volumresuscitasjon med Glukose 5% eller Ringer. Vurder oksygentilførsel.

Blodtyping/forlik. Bestill 4 enheter SAG-blod ved ustabil pasient. Transfusjonsgrense Hb < 7 g/dl hos stabil pasient (ønsket Hb 7-9 g/dl, høyere verdier øker reblødningsfaren). Hos pasienter med preeksisterende hjertesykdom transfusjonsgrense < 8 g/dl. Kriseblod kan gis i akuttsituasjon hvis man ikke kan vente på type/forlik.

Protonpumpehemmer: Pantoprazole (Somac)/Esomeprazol (Nexium): 40mg x 2-3 i.v. som ved annen øvre GI- blødning inntil blødningsårsak er avklart. OBS! Opptil 30% av pasienter med kjente varicer kan blø fra andre kilder.

Trykksenkning: For å senke portal gjennomstrømming og redusere trykket i varicene gis Glypressin 2 mg som bolus i.v., deretter 1 mg x 6. Glypressin gir koronar vasokonstriksjon og kan kombineres med Glyserylnitratinfusjon for å redusere faren for angina.

Null per os. Gi erythromycin 250 mg i.v. 1-2 timer før endoskopi, hvis ingen kontraindikasjoner.

Blodprøver: Hb, EVF, hvite, CRP, tpk, INR, albumin, glukose (fare for hypoglykemi), kreatinin, Na, K, bilirubin, ALAT og (arteriell) ammoniakk.

Pasienter med mistenkt variceblødning bør gastroskoperes så snart som mulig etter hemodynamisk stabilisering.

Dårlige pasienter legges på overvåkningsavdeling inntil tilstanden er stabil. Deretter overflyttes de til Med. 1V. Transfusjonsindikasjoner og overvåking: se Hematemese og melena (øvre GI-blødning).

Ved høy INR gis 10 mg Konakion iv og eventuelt Octaplas/(Octaplex). Pause pågående antikoagulasjon.

Terapeutisk endoskopi: Behandlingsmetode vurderes av gastromedisinsk bakvakt. Blødende øsofagusvaricer og varicer som tidligere har blødd behandles endoskopisk med strikkligering. Ved massiv blødning og dårlig oversikt kan Aetoxysclerol 1% være et alternativ. Det er også mulig å legge blødningsstent (SX-ELLA Stent Danis). Histoacryl benyttes ved fundusvaricer. Endoskopisk behandling av varicer som ikke har blødd er sjelden indisert i en akuttsetting.

Dersom endoskopisk behandling ikke stanser blødningen benyttes Sengstaken-Blakemore sonde. Sondene finnes på Med. 1V eller på Medisinsk Undersøkelse sammen med egen bruksanvisning (ta med et eksemplar). Ved residiv av blødning gjentas endoskopisk behandling eller man legger ned kompresjonssonde/stent.

Dersom man ikke får kontroll med en variceblødning ved endoskopisk behandling må videre behandlingsopplegg diskuteres med kirurg. Aktuelle metoder er:

Profylakse mot leverencefalopati: Lactulose 20-30 ml x 3 pr. Døgn. Mål; 2-3 løse avføringer dgl. Unngå sedativa. Obs. hypoglykemifare.

Infeksjonsprofylakse: Ceftriaxone 1g x 1 i.v. Evt. Ciproxin 500 mg x 2 p.o.

Korrigere elektrolyttforstyrrelser: OBS! Pseudohyponatremi. Diuretikabruk og væskerestriksjon.

Midlertidig seponering av ikke-selektiv B-blokker ved alvorlig variceblødning.

Gastroskopi etter 14 dager (helst ikke før dersom ikke reblødning).

Ny gastroskopi hver mnd. til varicesanering. Deretter hver 3. mnd i påfølgende år.

Sjekk at ballongen er tett. Nedføringen lettes ved Xylocain gel på sonden før nedføring gjennom nese og svelg.

Sonden føres forbi 50 cm merket. Ventrikkelballongen blåses opp med ca. 300 ml luft. Dette skal gå lett, ellers ligger sonden feil. Sonden trekkes så tilbake til den møter motstand (ballongen står mot cardia), og plastres godt fast til nesen.

Når sonden ligger på plass, skylles ventrikkelen tom for blod. Deretter skylles magen regelmessig for å påse at det ikke har oppstått reblødning.

Dersom det fortsatt blør blåses øsofagusballongen opp til 24-30 mm Hg (ca. 70-150 ml luft). Trykket kontrolleres hver time med tilkopling til blodtrykksapparatet ved hjelp av en treveiskran (står ferdig på Medisinsk Undersøkelse).

Hvis dette ikke er nok, og det fortsatt blør, kan man legge drag på sonden: 500 ml infusjonspose festet med snor og henges over sengegjerdet slik at ventrikkelballongen presses mot cardia.

Pasienten kan ikke svelge, og skal ligge i sideleie med sug parat. Sonden bør vanligvis ikke ligge lenger enn 1 døgn pga nekrosefare. Når sonden skal fjernes må ballongene deflateres. La sonden ligge deflatert en time før den trekkes opp slik at man ser at blødningen har stoppet.

Pasienter med sonde skal ha fast vakt, og saks ligge fremme. Ventrikkelballongen kan dislosere til øsofagus med kompresjon av trachea som konsekvens. I så fall klippes sonden av og trekkes opp omgående.