Septisk sjokk

Patogenesen er bakteriemi som er ute av immunologisk kontroll. Aktivering av signal- og kaskadesystemer (cytokiner / NO-produksjon / komplement / koagulasjon) medvirker til kapillærlekkasje/vasodilatasjon med sjokkutvikling, hypoksi, forbrukskoagulopati (DIK), multiorgansvikt (myokarddepresjon, blødning, lever-, nyre- og cerebral påvirkning).

Hos medisinske pasienter ses septisk sjokk hyppigst ved Gram-positiv sepsis, spesielt ved pneumokokker, andre streptokokker og gule stafylokokker. Miltekstirperte er særlig utsatte. Gram-negative bakterier kan også gi septisk sjokk, mest dramatisk ved meningokokksepsis.

Et alvorlig problem ved sepsis/alvorlig sepsis/septisk sjokk er at diagnosen stilles for sent slik at behandlingen forsinkes. SIRS-kriteriene nedenfor skal derfor brukes i diagnostikken og anføres i journal (eks. ¾ SIRS) – inntil nye diagnostiske kriterier foreligger.

Definisjoner

SOFA: for den nye definisjonen, se Sepsis.

SIRS (systemisk inflammatorisk respons, hvis minst 3 av kriteriene er til stede, uavhengig av utløsende årsak): 

• Temperatur >38 °C eller < 36 °C
• Puls > 90/min (faller bort hos betablokkerte)
• Takypné >20/min eller PaCO₂ < 4,3 kPa
• Endring av hvite blodlegemer: >12 eller < 4 (x10⁹/liter), eller > 10 % umodne granulocytter

Sepsis er SIRS (minst 3 kriterier, 2 av 3 hos betablokkerte) samt mistenkt eller sikker infeksjon

Alvorlig sepsis er sepsis med tegn til svikt i ett eller flere organsystemer

Septisk sjokk er sepsis-utløst hypotensjon (syst. BT <90 mmHg, MAP < 70 mmHg) til tross for adekvat væsketilførsel

Klassisk pasient er takypneisk, takykard, høyfebril, mentalt uklar, dehydrert, varm i hud og (oftest) synkende blodtrykk < 90 mmHg (=initial hyperdynamisk fase). NB! Pasienten kan være hypoterm (<36 °C) med normale infeksjonsparametre, eller med lave hvite som indikerer dårlig prognose. Slike pasienter feildiagnostiseres ofte av uerfarne kolleger hvis ikke SIRS-kriteriene brukes. Etter hvert kan pasienten gå over i en hypodynamisk fase, karakterisert av kald klam hud pga. vasokonstriksjon, nedsatt perifer sirkulasjon, økende metabolsk acidose. Lav SO₂ i blod fra CVK i Vena cava sup. Kan ofte ikke skilles fra sjokk av annen årsak. Pasienten er i denne fasen meget dårlig, oftest komatøs. 

I forløpet kan det også oppstå sjokklunge (septisk ARDS) (kapillærskade i lunger, diffuse infiltrater, - klinisk lungeødem) og nyresvikt (kan skyldes lavt filtrasjonstrykk, og er oftest reversibel).

Leverdysfunksjon med økte transaminaser, INR og bilirubin er vanlig. Raskt fall av trombocytter er et prognostisk dårlig tegn (indikerer DIK).

Rask diagnostikk og start av behandling er helt avgjørende, men diagnostikken kan være vanskelig. ABG tas på vid indikasjon. På blodprøvene er hyperventilering (lav pCO2) det mest konsistente funn i tidlig fase av septisk sjokk (antagelig pga. cytokinstimulering av resp. senteret), oftest kombinert med en lett/moderat (øker over tid) metabolsk acidose (laktat pga. kompromittert mikrosirkulasjon, endret glykolyse eller evt. leverdysfunksjon). Dette er m.a.o. to uavhengige syre/base-forstyrrelser. En vanlig feil er at man tolker det ene som en kompensasjon av den andre – og at dette tar fokus vekk fra sepsisdiagnosen. Av infeksjonsparametre er det oftest hvite som endres først, CRP stiger lite de første timene (senere hos eldre > 80 år) og verdien avhenger av tid fra sykdomsstart til prøvetaking.

Er SIRS-kriterier tilstede?

Let etter utgangspunkt/eller tegn til spesiell mikrobe – men dette må ikke forsinke start av behandling med antibiotika og væskeresuscitering!

Anamnese: Fokale symptomer? Utenlandsreiser? Dyrekontakt? Sår/bitt? Immunsupprimerende medikasjon?

Undersøkelse: Let etter petekkier/hudblødninger, utslett (erysipelas, toksisk sjokk, nekrotiserende fasciitt), sår, ikterus, nakkestivhet, glandelsvulst? Otitt? Tonsillitt? GU (tamponger)? Arr etter miltekstirpasjon? Septiske embolier i hud og/eller bilyder (endokarditt)? Uten sikre funn/fokus bør huden undersøkes nøye – og aspirat til gramfarging tas fra hudområder som evt. er deigaktige/krepiterende (tegn på nekrotiserende fasciitt). 

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff, trc, CRP, Na, K, Ca med ionisert, Cl, alb, bili, urinstoff, kreat, CK, INR, fibrinogen, APTT, ASAT, ALAT, GT, ALP, LD, glukose. ABG med laktat! Blodutstryk (helst vurdere selv). Hyppig kontroll av prøver, flere ganger per døgn.

Mikrobiologiske prøver: Blodkultur x 2, urin til bakt og mikro, urin til legionella-/pneumokokkantigen, nese/hals til bakt, samt fra evt. fokus (puss). Så ut og Gram-farge. Spinalpunksjon ved meningittmistanke dersom pas er hemodynamisk stabil og trombocytter > 30. Andre infeksjoner: vurder HIV, virusinfeksjoner, legionella, sopp, malaria. Ved diaré: avføringsprøve.

Bildediagnostikk: Rtg thorax på stue/mottak.

Behandling på medisinsk (evt. kirurgisk) intensivavdeling med hemodynamisk og respiratorisk overvåkning og monitoreres i nøye samråd med infeksjonsmedisiner og intensiv/anestesilege. Pasienten vil trenge CVK, arteriekran og oftest respirator (evt. Swan-Ganz-kateter, PICCO eller tilsvarende). Ekko/doppler monitorering av hjertets fylningsgrad og kontraktilitet er også aktuelt når myokardsvikt er sentralt i bildet. En vanlig feil er at pasienten legges i respirator først etter å ha blitt utslitt – ofte etter en hensiktsløs runde med CPAP. Husk god væskefylling før sedasjon/intubasjon. Hyppige doble blodgasser (arterie og CVK) gir tilleggsinformasjon om pasientens oksygeneringsstatus.

Eneste behandling med dokumentert effekt er tidlig start av antibiotika – noe som fordrer rask/korrekt diagnostikk. Ved alvorlig sepsis/septisk sjokk øker letaliteten signifikant for hver time antibiotikabehandling forsinkes. Dette må derfor prioriteres og formidles til sykepleierne. Støttebehandling i form av væske, pressor/inotropi, respirasjonsstøtte, dialyse etc. har så innlysende effekt at studier er uetiske.

1. Antibiotika

Ved septisk sjokk med ukjent agens: Penicillin G 5 mill. IE × 4 + Gentamycin 5-7 mg/kg/døgn x 1. Ved Penicillinallergi vil klindamycin/aminoglykosid eller cefotaksim (ikke straksallergi) være alternativ. Hvis Cave aminoglykosid er 

1. valg: Piperacillin/Tazobactam, 

2. valg: Cefotaksim. 

Aminoglykosider er relativt kontraindisert ved alvorlig kronisk nyresvikt (kreatinin > 150), hos eldre med samtidig bruk av NSAIDs/ACE-hemmer/A2-blokker, pågående Cisplatin behandling og hos hørselshemmede. Se forøvrig kapittel om Sepsis.

Antibiotika startes helst innen 20 minutter, innen det må mikrobiologiske prøver være tatt.

2. Initial stabilisering & volumterapi/ i.v. ernæring

Ved mistanke om alvorlig sepsis med fare for utvikling av septisk sjokk gis snarest 1-2 liter saltholdig væske intravenøst (Ringer eller NaCl, evt. albumin). HES-oppløsninger (Voluven) er assosiert med øket forekomst av nyresvikt og bør unngås. Veiledende behandlingsmål ved initial stabilisering er MAP > 65 mm Hg, diurese > 0,5 ml/kg/t, CVP 8-12 mm Hg (høyere ved respiratorbehandling), sentralvenøs O2-metning (CVK) > 70 %. Pasienter med septisk sjokk kan trenge 8-10 liter væske eller mer i løpet av første døgn. Ved betydelig vasodilatasjon kan væsketilførsel ikke alene forventes å stabilisere BT (se vasoaktive stoffer nedenfor).

Obs. korreksjon av hypokalemi, hypokalsemi. Metabolsk acidose behøver sjelden korrigeres. Hvis det gjøres (ved pH<7,20), korrigér gradvis og kun til halvkorreksjon: (BE × 0,15 × vekt i kg). Viktigst er behandling av årsaken (hypovolemi/hypotensjon).

Albumin: 20 % albuminløsning vurderes ved hypoalbuminemi (<20 g/l)

SAG-blod vurderes ved blødning og hematokrit < 0,30 (Hb<9 g/dl).

Trombocytter ved platetall < 20 (DIK) eller ved pågående blødning og fallende trc.

Hvis meningitt er utløsende årsak, må behov for volumterapi alltid vurderes sammen med de intracerebrale trykkforhold og ønsket cerebralt perfusjonstrykk.

Virusinaktivert plasma vurderes ved høy INR (> 2), lavt fibrinogen (< 1 g/l) og blødning.

Ernæring: Hos pasienter i sjokk/ustabil status: Bruk konsentrert glukose med insulin (for å unngå hyperglykemi) de første par dagene (for å dekke karbohydratbehovet) inntil stabilisering. Lave doser enteral ernæring kan prøves så snart sirkulasjonen er under kontroll. 

3. Oksygenering

Respiratorbehov sannsynlig ved respirasjonsfrekvens over 35/min; vanlig feil at pas legges for sent på respirator eller CPAP først. Husk risiko for ytterligere hypotensjon pga. anestetika og overtrykksventilasjon – gi væske! I akuttfasen (intubasjon-start ventilasjon) gi 100 O₂. Oksygentilførselen justeres for SaO₂ ≥ 95 % hos sirkulatorisk ustabile pasienter, SaO₂ ≥ 92 % hos stabile. Ved ARDS tilstrebes tidalvolumer i området 6-8 ml/kg.

4. Vasoaktive stoffer

Vedvarende lavt blodtrykk (systolisk<90 mmHg eller MAP<65-70 mmHg), tegn til nedsatt vevsperfusjon og lav timediurese tross tilstrekkelig volumtilførsel (opptil 70-75 ml/kg over de første par timer) kan skyldes massiv vasodilatasjon og kan kreve tilførsel av inotropi og pressor. Ekkokardiografi kan være veiledende når det gjelder volumterapi. Husk at forholdet mellom kardiale fylningstrykk/fylningsvolum kan være endret, og at bruk av inotropi og pressor kan endre EF og gjøre vurderingen vanskelig (EF "kunstig" høy pga. inotropi).

Behandling av septisk sjokk med vasopressor er vanskelig og bør utføres i samråd med anestesi- / intensivlege / konfereringsvakt. Dopamin (startdose 5 µg/kg/min til voksne) har lenge vært førstevalg, men bruk av noradrenalin (start 0,05 µg/kg/min) med eller uten dobutamin (start 3-6 µg/kg/min, aldri dobutamin alene) er nå mest brukt avhengig av om man primært ønsker vasokonstriksjon eller økt inotropi – eller begge deler. Måling av hjertefunksjon (se ovenfor) og ekko/doppler kan gi god informasjon om dette. Adrenalin (start 0,05 µg/kg/min) er sterkeste vasopressor med positiv inotrop effekt; brukes i vanskelige tilfeller. Vasopressin (ADH) er en vasopressor som kan vurderes som et supplement ved høye doser noradrenalin og/eller ved hypotensjon forbundet med leversvikt, dosering 0,01-0,04 U/min til voksne. Hos enkelte pasienter vil moderate doser steroider eller kontinuerlig dialyse (CVVHD) kunne redusere pressorbehovet. 

Behandlingsmål ved pressorbehandling

• MAP: >65 mmHg, eller laveste trykk som gir adekvat diurese (>0,5 ml/kg/t)
• SaO₂> 92 %
• SvO₂ (fra CVK i v. cava sup.) > 70 %

5. Hjerneødembehandling

Hjerneødem ved sepsis sees særlig ved samtidig meningitt. Kliniske tegn er cerebral påvirkning (abducensparese, kramper, raskt innsettende koma), økende nakkestivhet, høyt trykk ved spinalpunksjon, pupilleforandringer mm. 

Evt. behandling med lett hyperventilasjon eller mannitol vurderes individuelt i samråd med intensiv/anestesilege. Husk at hjerneødem pga. infeksjon ikke nødvendigvis behandles på samme måte som ved kirurgisk årsak.

6. Annen behandling

1. Substitusjonsbehandling med steroider (Solu-Cortef 50 mg x 4 i.v.) vurderes ved septisk sjokk med høyt pressorbehov – kombinert med respiratorbehandling og tegn til DIK. Reduserer pressorbehov – ikke letalitet. 
2. Blodsukker holdes i området 5-9 mM (<10).
3. Kontinuerlig dialyse (CVVHD) startes tidlig ved nyresvikt.