Sykehuservervet og ventilatorassosiert pneumoni

• Sykehuservervet pneumoni oppstår >48 timer etter sykehusinnleggelse.
• Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) er en undergruppe av sykehuservervet pneumoni som opptrer >48 timer etter intubering.
• Pneumoni hos sykehjemspasienter behandles som samfunnservervet pneumoni.

Pneumokokker og Haemophilus influenzae er vanligste agens de første 4 sykehusdøgn, deretter øker risiko for kolonisering og påfølgende infeksjon med bakterier fra det aktuelle sykehusmiljø. Polymikrobiell infeksjon er vanlig. Aktuelle mikrober: gramnegative bakterier (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) og grampositive bakterier (Streptococcus spp. og Staphylococcus aureus).

Langvarig innleggelse i sykehus, tidligere antibiotikabehandling og/eller immunosuppresiv terapi øker forekomsten av multiresistente og opportunistiske mikrober (ESBL-produserende gramnegative stavbakterier, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) som årsak til pneumoni. Anaerobe bakterier, virus og sopp er uvanlige årsaker til sykehuservervet pneumoni hos immunkompetente pasienter.

Endogen smitte etter aspirasjon/inhalasjon av bakterieflora fra munnhule/svelg, sjeldnere fra gastrointstinaltraktus.

Innlagt trakealtube og respiratorbehandling gir økt risiko for VAP. Risikoen er størst de første 5 dagene etter intubasjon (ca 3%), og avtar deretter til ca 1%/ døgn. Ulcusprofylakse, nylig gjennomgått kirurgisk inngrep- spesielt torakalt og gastrointestinalt, og alvorlig komorbiditet som kardiovaskulær sykdom, diabetes, kronisk lungesykdom eller malign sykdom, er andre viktige risikofaktorer

Lungeinfiltrat - nyoppstått eller økende - sammen med ≥2 av følgende symptomer er vanligvis grunnlag for empirisk antibiotikabehandling:

• feber
• økende inflammasjonsparametere: leukocytter, CRP, procalcitonin
• produktiv hoste eller purulent sputum
• økt oksygenbehov eller økt ventilatorinnsats

Blodprøver

Økning av inflammasjonsparametere er lite spesifikke

Røntgen/CT

Røntgen thorax evt CT thorax

Mikrobiologiske undersøkelser

• Blodkultur (bør tas før oppstart eller skifte av antibiotika).
• Bakteriologisk undersøkelser av sputum (hos ikke-intuberte pasienter), trachealsekret og/eller bronkial skyllevæske (hos intuberte pasienter) bør tas før oppstart av antibiotikabehandling. Alle disse prøvetyper kan gi falskt positivt eller negativt resultat pga kontaminering med orofaryngealfloraen. Prøvesvar må tolkes kritisk.
• Trachealsekret er oftere kontaminert enn bronkial skyllevæske, noe som øker risiko for overdiagnostikk.
• Indikasjon for invasiv nedre luftveisdiagnostikk må vurderes mtp risiko for komplikasjoner hos hver enkelt pasient. Bronkoskopi med bronkial skylling er den mest brukte metoden for prøvetakning.
• Funn av candida, blandet orofaryngealflora, enterokokker eller koagulase-negative stafylokokker i luftveisprøver hos intuberte pasienter skal ikke tolkes som årsak til sykehuservervet pneumoni/ VAP.

Atelektaser, slimretensjon, lungeinfarkt, hjertesvikt, pleuraeksudat/ empyem, ARDS, lungetumor, aspirasjonspneumonitt, kryptogen organiserende pneumoni, vaskulitt.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Sykehuservervet pneumoni, ukomplisert

• Benzylpenicillin 1,2 g x 4 + gentamicin 6 mg/kg x 1 i.v.. Gentamicin kan vanligvis seponeres etter 1-2 dager
• Alternativ til pasienter som ikke bør få aminoglykosid: Cefotaksim 1 g x 3 i.v..
• Overgang til oral behandling ved stabilisering. Eks amoksicillin/klavulansyre 500/125 mg x 3 eller trimetoprim- sulfametoksazol (Bactrim) 2 tabl x 2.

Sykehuservervet pneumoni, komplisert (respirasjonssvikt/ sepsis/ høy risiko for multiresistente mikrober)

• Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g x 4 i.v.
• Ved lite risiko for multiresistente mikrober: Cefotaksim 2 g x 3 i.v..
• Ved høy risiko for multiresistente mikrober: meropenem 1 g x 3 i.v..
• Ved penicillin straksallergi: klindamycin 900 mg x 4 + ciprofloksasin 400 mg x 3 i.v..

Ventilatorassosiert pneumoni, ukomplisert, stabil pasient

• Cefotaksim 2 g x 3 i.v..

• Alternativ: Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g x 4 i.v..
• Ved kjent ESBL kolonisering: Ertapenem 1 g x 1
• Ved penicillin straksallergi: klindamycin 900 mg x 4 + ciprofloksasin 400 mg x 3 i.v..

Ventilatorassosiert pneumoni, komplisert (sepsis/ høy risiko for multiresistente mikrober)

• Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g ladningsdose gitt over 30 minutter, etterfulgt av Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g x 4 i.v. hvor dosene gis som 3 timers infusjoner
• Meropenem 1 g ladningsdose, etterfulgt av Meropenem 2 g x 3 i.v. hvor dosene gis som 3 timers infusjoner

• Ceftazidim/avibactam og ceftolozan/tazobactam er alternativer ved høy risiko for multiresistente mikrober

Kombinasjon av 2 antibiotika rettet mot gramnegative staver er bare indisert hos septisk pasient når det er mistanke om multiresistent mikrobe og inntil følsomheten er klarlagt.

Mistanke om karbapenem-resistens (eks ved overflytting fra sykehus i utlandet): tillegg av kolistin eller aminoglykosid kan være aktuelt.

Ved penicillinstraksallergi

Ciprofloksacin 400 mg x 3 + klindamycin 900 mg x 4 i.v..

Ny evaluering av pasienten bør skje etter 3 døgn med empirisk behandling. Er etiologien etablert, korrigeres den empiriske antibiotikabehandling til målrettet og mest mulig smalspektret terapi. Manglende effekt av behandlingen og fravær av pneumoniutvikling radiologisk bør føre til seponering av antibiotika og videre utredning.

Behandlingstid

5-7 dager, ev. lengre ved kompliserende forhold.

Gule stafylokokker: Luftsmitte med undertrykksventilasjon og sluse. Isoleringstid 3 døgn etter start av effektiv antibiotikabehandling.

Multiresistent Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii: Dråpesmitte. Behov for enerom. Isolering til utskrivelse.

Andre multiresistente gramnegative stavbakterier: Dråpesmitte. Behov for enerom. Isolering inntil 3 døgn etter start av effektiv antibiotikabehandling.