Epidemiologi

Nedre gastrointestinal (GI) blødning defineres som blødning fra gastrointestinaltractus distalt for Treitz ligament, dvs. fra jejunum, ileum, colon og rectum. Blødningen kan, avhengig av utgangspunkt, variere i utseende (friskt rødt til svart blod) og mengde. Proksimal blødningskilde medfører som regel melena, men friskt rødt blod forekommer ved stor blødning (allment påvirket pasient).

Insidensen er 20-27 per 100 000 voksne, oftest eldre menn > kvinner, 20 % av GI-blødningene oppstår i kolon og rektum og 3-5 % i tynntarm, 80 % stopper spontant, mortalitet < 5 %

Nedre gastrointestinale blødninger er oftest en diagnostisk utfordring, mens øvre gastrointestinale blødninger oftest er en terapeutisk utfordring.

• Rask vurdering av klinisk tilstand. Stabil eller ustabil pasient? Ved stor blødning og ustabil pasient(link øvre GI-blødning og initial behandling). Ustabile pasienter legges på po/intensiv og følges tett av vakthavende.
• Laboratorieprøver: Kirurgisk innkomst, trombocytter, INR, screening
• Anamnese: Blødningsmønster/ledsagende symptomer, tidligere sykdommer/behandling, medikamenter, blødningstendens

Akutt øvre endoskopi ved melena eller friskt rødt blod hos sirkulatorisk påvirket pasient. Deretter gjøres ved behov akutt rektosigmoideoskopi.

Rektoskopi: gjøres enkelt i mottak eller etter innleggelse på poliklinikken(nøkkel på sengepost 1 dersom utenom poliklinikkens åpningstider). Gjøres først og fremst ved mistanke om anorektal blødningskilde(kjent anoproktologisk tilstand, nylig anoproktologisk behandling, palpasjonsfunn ved rektaleksplorasjon) og vil kunne være terapeutisk som ved hemmoroideblødning som strikkes. De aller fleste pasienter må imidlertid videre til annen utredning.

Koloskopi: forutsetter full tarmtømning per sonde eller per oralt(se tømningsregime). Studier har vist sikker blødningsårsak hos 42-88%.

• Akutt koloskopi (samme døgn) dersom ustabil og med negativ akutt gastroskopi/rektosigmoideoskopi, vedvarende blødning, alvorlig komorbiditet.
• Subakutt koloskopi(når mulig fom neste dag)

CT angiografi: kan påvise blødningsfokus ved pågående blødning > 3-4 mL pr. minutt. Brukes primært dersom ikke pasienten tåler tømning eller ved negativ koloskopi. Pasienten har transfusjonsbehov.

Kapselendoskopi: aktuelt ved mistanke om blødningskilde i tynntarm. Undersøkelsen er besværsfri og gjøres ved gastromedisinsk poliklinikk. Hele tynntarmen visualiseres hos ca 85 %, den vanligste grunnen til manglende komplett undersøkelse er forsinket passasje gjennom ventrikkelen.

CT/MR tynntarm: kan påvise patologi i tynntarm, som tumores og divertikler. Kontakt radiolog.

Ballongenteroskopi: undersøkelse av tynntarm. Intubasjonsdybden i tynntarmen er i forskjellige studier i snitt godt over 2 meter ved peroral rute og over 1 meter ved anal rute. I vestlige materialer oppnås komplett endoskopi av tynntarmen hos opptil 45 %. Totalenteroskopi bekreftes ved tatovering (submukøs blekkinjeksjon) og/eller klipsmarkering når dette gjenfinnes ved skopi i motsatt retning. Kontakt gastrolab.

Behovet for utredning under innleggelsen eller om dette kan gjøres poliklinisk hos lavrisikopasienter uten pågående blødning, skal besluttes av ansvarlig overlege.

Vurder alltid om det foreligger fare for stor blødning med behov for å kontakte mer erfaren kollega, transfusjonsbehov, rask diagnostikk/behandling og overvåkningsbehov.

Konservativ

Korrigere blødningstendens, seponere antikoagulasjon/NSAID og evt blodprodukter

Endoskopisk

Akutt behandling er vanskelig og sjelden vellykket. Etter at blødningen har stoppet, kan diatermi, injeksjon eller klipsing gjøres ved lokalisert kilde (f. eks. angiodysplasier). Polyppektomi ved blødning fra polypper.

Arteriell embolisering

Kan forsøkes ved pågående blødning dersom blødningsfokus identifiseres og den blødende arterien selektivt kan kanyleres. Pasienten må deretter observeres mtp utvikling av tarmiskemi og behov for kirurgi.

Kirurgisk

Akutt operasjon indisert ved vedvarende alvorlig blødning. Endoskopi kan utføres under inngrepet for lokalisering av blødningskilde. Hvis blødningsfokus er kjent, gjøres selektiv reseksjon. Ved ukjent lokalisasjon gjøres kolektomi. Ved blødende hemoroider er strikkligatur førstevalg, akutt operasjon sjelden indisert.

Avhengig av etiologi.

• K92.1 Melena
• K62.5 Blødning i endetarmsåpning, analkanal og endetarm
• K92.2 Uspesifisert gastrointestinal blødning