Nedre gastrointestinal (GI) blødning defineres som blødning fra gastrointestinaltraktus distalt for Treitz’ ligament. Blødningen kan variere i mengde, konsistens og farge.

I triageringssammenheng klassifiseres GI-blødning som enten:

• Hematochezi (friskt blod per rektum), som primært vurderes som en gastrokirurgisk problemstilling

• Melena (mørk, tjæreaktig avføring), som primært vurderes som en gastromedisinsk problemstilling

Det foreligger imidlertid betydelig overlapp:

• Øvre GI-blødning kan presentere som hematochezi ved høy blødningsrate

• Nedre GI-blødning (f.eks. fra cøkum) kan presentere som melena

Anamnese

• Alder

• Tidligere sykdommer

• Medikamentbruk (særlig antikoagulasjon og platehemmere)

• Familieanamnese

• Tidligere endoskopiske undersøkelser

Klinisk undersøkelse

• Vitalparametre

• Rektal eksplorasjon (DRE)

• Abdominalstatus

Laboratorieprøver

• Standard biokjemi

• Hemoglobin, trombocytter

• INR og APTT

• Type og screen

• Vurder avføringsprøver ved indikasjon (kalprotektin, tarmpatogener)

Vurdering av behov for innleggelse baseres på en samlet klinisk vurdering, inkludert hemodynamisk status, pågående blødning, komorbiditet og risikoskår. Målet er å identifisere lavrisikopasienter som trygt kan håndteres poliklinisk, og høyrisikopasienter som krever innleggelse og tett oppfølging.

Pasienter som bør legges inn:

• Pågående eller nylig betydelig blødning

• Hemodynamisk påvirkning (hypotensjon, takykardi, synkope)

• Fallende hemoglobin

• Betydelig komorbiditet (særlig kardiovaskulær sykdom)

• Antikoagulasjonsbehandling med blødningsproblematikk

• Manglende mulighet for forsvarlig poliklinisk oppfølging

Pasienter som kan vurderes for poliklinisk håndtering:

• Hemodynamisk stabile

• Ingen tegn til pågående blødning

• Stabilt hemoglobin

• Begrenset komorbiditet

• Sikker oppfølging og rask tilgang til koloskopi (innen 4 uker)

Oakland score

Oakland score er et validert verktøy for risikostratifisering ved nedre GI-blødning, med særlig verdi for å identifisere pasienter som kan håndteres uten innleggelse.

Tolkning

• < 8 poeng: Lav risiko

  • Høy sannsynlighet for ukomplisert forløp

  • Kan som hovedregel håndteres poliklinisk med planlagt koloskopi

• ≥ 8 poeng: Økt risiko

  • Bør vurderes for innleggelse

  • Behov for individuell vurdering basert på klinikk

Praktisk bruk

Oakland score skal ikke brukes isolert, men som supplement til klinisk vurdering. Spesielt må følgende hensyntas:

• Aktiv blødning overstyrer lav score

• Eldre pasienter og pasienter med komorbiditet kan ha høyere risiko enn skår tilsier

• Sosiale forhold og tilgjengelighet til helsetjenester må tas med i vurderingen

Anbefaling

• Oakland score beregnes ved innkomst hos alle pasienter med mistenkt nedre GI-blødning

• Skåren dokumenteres i journal

• Beslutning om innleggelse tas på bakgrunn av samlet vurdering

Initial vurdering (ABCDE-prinsipp)

Alle pasienter med mistenkt signifikant nedre GI-blødning vurderes systematisk:

• A/B: Sikre frie luftveier og adekvat oksygenering

• C: Vurdere sirkulasjon – tegn til sjokk, kapillærfylling, mental status

• D/E: Bevissthetsnivå og helkroppsvurdering

To grove venøse tilganger (minst grønn venflon) etableres tidlig.

Hemodynamisk stabilisering

Mål:

• MAP ≥ 60–65 mmHg

• Adekvate perifere pulser og diurese (>0,5 ml/kg/time)

Tiltak:

• Rask vurdering av væskestatus

• Ved tegn til hypovolemi: initial bolus med krystalloider (begrenset bruk)

• Tidlig overgang til blodprodukter ved pågående blødning

Viktig: Unngå overresuscitering med krystalloider, da dette kan øke blødning og gi hemodilusjon.

Blodtransfusjon og koagulasjon

Transfusjonsstrategi

• Restriktiv strategi anbefales:

  • Hb-mål: ≥7 g/dL

  • Hb-mål ved hjertesykdom: ≥8–10 g/dL (individuell vurdering)

• Ved pågående signifikant blødning:

  • SAG + plasma i forhold 1:1

  • Vurder trombocytter ved Trc <50

Koagulasjonsoptimalisering

• Reversering av antikoagulasjon:

  • Warfarin → vitamin K + PCC

  • DOAK → spesifikke antidoter eller PCC (vurderes individuelt)

• Platehemmere:

  • Individuell vurdering (risiko vs. trombose)

Medikamentell behandling

• Traneksamsyre (Cyklokapron):
  → Anbefales ikke rutinemessig ved nedre GI-blødning (manglende evidens)

• Protonpumpehemmere:
  → Ikke rutinemessig indikert ved isolert nedre GI-blødning

Videre behandling basert på klinikk

Stabil pasient uten aktiv blødning:

• Planlagt koloskopi (ofte innen 48 timer)

Pågående eller alvorlig blødning:

• • Vurder om det kan foreligge øvre GI blødning sammen med gastromedisiner.

  • CT angiografi 

  • Intervensjonsradiologi 

  • Kirurgi (sjelden, ved terapiresistent blødning)

Dagen før undersøkelsen:
Alle inneliggende koloskopier skal ha veneflon. Portør bestilles til undersøkelsen.
Kl. 12-14: Gi to tabletter Toilax
Kl. 14-16: 120mL saltvanns klyx føres i endetarmen
Kl. 18: Gi første dosen med Plenvu. Plenvu Dose 1 løses i 500 ml vann. Bruk inntil 1 time på å drikke blandingen. Deretter drikkes 500 ml klar væske (helst vann) i løpet av 30 min.
4-6 timer senere: Drikk et glass klar væske, gjerne buljong. Deretter blandes Plenvu dosepose A og dosepose B sammen i 500 ml vann. Bruk minst 1 time på å drikke blandingen. Deretter drikkes  500 ml klar væske i løpet av 30 min. De kan gjerne drikke Plenvu og klar væske om hverandre over 
90 minutter.
2 timer før undersøkelsen: 120mL saltvanns klyx føres i endetarmen

• K92.1 Melena
• K62.5 Blødning i endetarmsåpning, analkanal og endetarm
• K92.2 Uspesifisert gastrointestinal blødning