Gentamicin

Gentamicin er et aminoglykosidantibiotikum med aktivitet mot en rekke aerobe bakterier. Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa og Staphylococcus aureus er som regel følsomme. Effekten mot streptokokker og enterokokker er liten, men kan økes i kombinasjon med betalaktamer (synergieffekt). Anaerobe bakterier er alltid resistente.

Virkningsmekanismen er hemming av bakterienes proteinsyntese. Bakteriedrapet er konsentrasjonsavhengig (bakteriedrepende evne øker med stigende konsentrasjoner) med postantibiotisk effekt (hemming av bakterievekst vedvarer en viss tid etter endt eksponering). Dette gjenspeiles i doseringsregimer for gentamicin.

Bivirkninger

De viktigste bivirkningene er nefro- og ototoksisitet. Nefrotoksisiteten er oftest reversibel, mens hørselsskader ofte er permanente. Toksisitetsrisiko øker med blant annet alder, redusert nyrefunksjon, hypovolemi, samtidig behandling med legemidler med liknende bivirkningsprofil (f.eks. amfotericin B, vankomycin, diuretika, ACE-hemmer, A2-blokkere, NSAIDs, ciklosporin, cisplatinholdige cytostatika, jodholdige kontrastmidler) og total aminoglykosideksponering (gjentatt behandling, forlenget behandling, forhøyede bunnkonsentrasjoner). Bivirkninger kan inntreffe også ved konsentrasjoner innenfor anbefalt terpiområde.

Farmakokinetikk

Gentamicin metaboliseres ikke. Om lag 85-95 % av tilført gentamicin blir utskilt uendret i urinen, og halveringstiden øker dermed ved redusert nyrefunksjon. Doseintervallet bør tilpasses nyrefunksjonen. Halveringstiden er vanligvis to til tre timer, men kan variere til tross for normal serumkonsentrasjon av kreatinin (f.eks. ved variasjon/endringer i distribusjonsvolum, tidlig fase av akutt nyresvikt og lav muskelmasse). Gentamicins vannløselighet krever spesielle doseringshensyn ved behandling av overvektige pasienter. Legemiddelet doseres etter kroppsvekt og fordi det i liten grad fordeles til fettvev, må dosen nedjusteres ved BMI > 30 for å unngå overdosering. Myelomatose og massiv ascites kan også påvirke farmakokinetikken.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan brukes for å gi tilpasset dosering til den enkelte pasient. Riktig konsentrasjonsnivå av gentamicin gjennom doseringsintervallet øker sannsynligheten for optimal effekt og reduserer risiko for konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Farmakokinetisk variasjon gjør at samme dose ikke gir samme konsentrasjon hos ulike pasienter eller gjennom et alvorlig sykdomsforløp. Forandringer i væskevolum, proteinbinding og clearance hos alvorlig syke, kan medføre behov for hyppig prøvetaking med påfølgende dosevurdering. Pasienter med overvekt, myelomatose og massiv ascites har også behov for økt monitorering ved bruk av gentamicin.

Indikasjon for tidlig s-konsentrasjon hos voksne > 18 år

GFR< 60 ml/min, akutt endring i nyrefunksjon, kritisk syk, BMI< 18 eller >30, høy grad av skrøpelighet og/eller alder >80 år

Prøvetaking før andre og tredje dose

• Prøve til måling av bunnkonsentrasjon tas 1 - 6 timer FØR neste planlagte dose. Vent på svar før neste dose gis (1)
• Alternativ til bunnspeil (særlig aktuelt når 1. dose gis på natt): prøve 6-14 timer etter påbegynt infusjon (1)

Hos pasienter uten indikasjon for måling av tidlig serum konsentrasjon

• Ta s-konsentrasjon før 4. dose (bunnspeil). Videre dosering i henhold til s-konsentrasjon (1)
• S-konsentrasjon gjennomføres 2 ganger/uke ved stabil s-konsentrasjon og nyrefunksjon (1)

Monitorering av gentamicin hos barn (2)

• Bunnkonsentrasjon: En studie fra Norge viste at over 99% av alle serum-gentamicin bunnkonsentrasjoner målt før 2. eller 3. dose var ≤ 1 mg/L hos barn i alder 1 måned til 18 år og som fikk behandling med gentamicin 7 mg/kg en gang i døgnet. Disse funn er i tråd med utenlandske studier, og er bakgrunnen for at vi fra 2023 anbefaler følgende nye rutiner for mål av gentamicin/tobramycin bunnkonsentrasjon:
  1. Serum kreatinin (s-kreatinin) måles samtidig med andre blodprøver, eller innen første 48 timer etter oppstart gentamicinbehandling. Vurdering av kreatinin-verdier gjøres i forhold til alder på bakgrunn av aldersavhengig referanseområde for lokalt laboratorium eller publisert i Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi.
  2. Hos barn med normale s-kreatinin verdier måles s-gentamicin før 5. behandlingsdose
     • Hvis s-gentamicin er > 1,0 mg/L vurderes enten å seponere gentamicin eller man forlenger doseintervall med 12. timer.
  3. Hos barn med forhøyet s-kreatinin verdi vurderes enten å seponere gentamicin eller å forlenge doseintervallet for gentamicin med 12 timer og måle s-gentamicin før neste gentamicindose.
     • Hvis s-gentamicin er > 1,0 mg/L vurderes enten å seponere gentamicin eller man forlenger doseintervall med 12 timer.
  4. Hos barn som mottar andre nyre- eller ototoksiske medikamenter, eller barn med betydelig nedsatt nyrefunksjon/høye kreatininverdier, må indikasjon for behandling med gentamicin og doseringsintervall vurderes individuelt.
     • Hvis gentamicin gis kan 0-prøve tas før 2. eller 3. behandlingsdose
     • Hvis s-gentamicin er > 1,0 mg/L vurderes enten å seponere gentamicin eller man forlenger doseintervall med 12 timer.
• Toppkonsentrasjon: Måling anses ikke nødvendig ved dosering med høy dose aminoglykosid en gang i døgnet. En rekke studier har vist at man nesten alltid oppnår tilstrekkelig høye toppkonsentrasjoner ved slike doseringsregimer. Unntak fra dette kan være kritisk syke pasienter med sepsis, multi-traume eller brannskader. Disse pasientene kan ha et høyt distribusjonsvolum og høyere dosering kan være nødvendig for å oppnå toppkonsentrasjoner > 12–15 mg/l.

Pasientforberedelse

Analysen krever ingen spesielle pasientforberedelser, men tidspunkt for prøvetaking i forhold til tidspunkt for legemiddelinntak er viktig for fortolkning.

Prøvetakingstidspunkt, se indikasjon

Prøvemateriale

Serum (eventuelt heparin-plasma)

Prøvetaking

Serumrør med gel

Prøvebehandling

Blodet blandes ved å vende røret minimum 8 ganger straks etter prøvetaking. Prøven oppbevares stående i minst 30 minutter og sentrifugeres innen 2 timer.

Prøvevolum

Ønsket: 1,5 mL serum/tilsendt helt fylt serumrør med gel

Minimumsvolum: 0,3 mL avpip.serum

Holdbarhet og oppbevaring

Kjøleskaptemperatur: 7 døgn

Oppbevares 5 døgn på laboratoriet

Analysen utføres ved

Medisinsk biokjemi, SI, Elverum, Gjøvik, Hamar, Lillehammer

Analysekode

GENTA

Utføres

• Øyeblikkelig hjelp
• Daglig

Aminoglykosider (gentamicin/tobramycin) til voksne ( >18 år) (1)

Gentamicinkalkulator Index (sahf.no)

Ved konsentrasjoner utenfor det veiledende terapiområdet må man kontrollere at pasienten har fått gentamicin som forskrevet og at prøven er tatt på riktig tidspunkt relatert til inntak, før man vurderer dosejustering.

Hvis konsentrasjonen er reelt for høy eller for lav, bør videre dosering tilpasses pasientens klinikk for å redusere muligheten for henholdsvis toksisitet og terapisvikt.

For ytterligere informasjon om tolkning og forslag til doseendring se:

Aminoglykosider (gentamicin/tobramycin) til voksne ( >18 år) (https://www.antibiotika.no/wp-content/uploads/2023/03/Prosedyre-aminoglykosider-til-nettside-31.3.23.pdf)

se tabell Analytisk og biologisk variasjon